【病案介绍】
主诉
鼻塞、流脓涕6年,伴头昏、头痛2年
现病史
患者6年前无明显诱因出现鼻塞、流脓涕,当时不伴头晕、头痛、耳鸣、耳闷塞感,无嗅觉减退,曾到当地某医院就诊,诊断为" 鼻窦炎,给予口服药物治疗(具体不详),但症状未见明显缓解。2年前患者鼻塞症状加重,出现头昏、头痛,涕为脓性,粘稠状,曾行鼻内镜下双侧下鼻甲骨折外移术+左侧中鼻甲。"收入我科。患者患病以来精神尚可,体力正常,食欲正常,睡眠正常,体重无明显变化,大便正常,排尿正常,为进一步检查及治疗入院
既往史
既往身体良好,既往患者窦性心动过缓病史,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认“高血压”、“糖尿病”等病史,6年前因左侧肩部皮肤外伤行皮肤缝合术治疗,否认输血史,否认中毒史,否认药物、食物过敏史,预防接种随当地进行。
查体
T:36.5℃,P:80次/分,R:16次/分,BP:100/80mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:100/80/mmhg。双侧耳廓对称,无畸形,外耳道无异常分泌物,鼓膜完整,无充血,标志清,中耳腔内未见积液,乳突区无红肿、瘘管,无压痛。外鼻无畸形,鼻前庭无红肿、糜烂,鼻粘膜无充血,颜色苍白,鼻中隔左偏,鼻腔狭窄,可见少量脓性分泌物,双侧下鼻甲肥厚,**收缩后仍见肥大。咽部无充血,咽后壁散在少许淋巴滤泡,双侧扁桃体无肿大,表面无分泌物,悬雍垂居中,腭咽弓、腭舌弓无充血,鼻咽部结构正常。会厌无红肿,双侧声带无充血,表面光滑,活动度正常,披裂形态正常,无红肿,室带、喉室结构正常,梨状窝粘膜正常。
辅助检查
CT(头面部CT)检查提示:1、双侧上颌窦炎性改变;2、鼻中隔略左偏,双侧下鼻甲肥大;3、扫及右侧乳突气化差,呈板障型。
病例来源:爱爱医
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全部评论
这个病历很典型,值得学习。
叙述的很细,学习了!
这个病历很典型,值得学习
分享的很详细,学习了
这个病例分析的很透彻,给握拳面的上了一课
申海翠: 这个病例确实不错,受益匪浅