主诉

乏力、纳差十余天

现病史

既往史

查体

辅助检查

(2018-12-28)凝血全套:D-二聚体0.02mg/L、凝血酶原时间14.80sec↑、国际标准化比值1.25↑、活化部分凝血活酶时间29.60sec、纤维蛋白原2.19g/L、凝血酶时间18.40sec↑，(2018-12-28)肝肾糖电解质:总胆红素22.1umol/L↑、直接胆红素6.9umol/L↑、间接胆红素15.2umol/L、总胆汁酸41.6umol/L↑、谷草转氨酶37U/L、谷丙转氨酶19U/L、谷草/谷丙1.9↑、总蛋白75.3g/L、白蛋白41.0g/L、球蛋白34.3g/L、白球比1.2、血清前白蛋白137mg/l↓、碱性磷酸酶87U/L、谷氨酰转移酶32U/L、血清5′核苷酸酶测定6U/L、尿素5.3mmol/L、肌酐65.2umol/L、二氧化碳结合率28.0mmol/L、尿酸282umol/L、β2微球蛋白2.2mg/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊5.40mmol/L、钾4.61mmol/L、钠143.0mmol/L、氯108.7mmol/L、钙元素测定2.57mmol/L、镁元素测定0.78mmol/L、磷1.12mmol/L、C-反应蛋白(CRP)2.8mg/L，(2018-12-28)全血细胞计数+五分类:白细胞2.610^9/L↓、红细胞3.7210^12/L↓、血红蛋白120g/L、血小板3010^9/L↓。EHG正常X线正常

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.在诊断脾肿大、脾功能亢进症时，尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。一般影像血检查可资鉴别。

2.与其他肝炎病毒引起的肝炎相鉴别，依据各自疾病的临床特点及相关辅检可以鉴别。

3.与肺结核所致乏力、纳差鉴别，肺结核一般有午后低热盗汗等，肺部X片或者CT可资鉴别。

诊治经过

患者首诊科室感染性疾病科，行护肝等治疗后检查发现门脉高压，转肝胆外科，继续支持治疗，如护肝，护胃，抗感染等，进一步检查后明确诊断后，积极术前准备，输血输血小板，改善肝功能纠正贫血提升血小板改善凝血功能等。术前准备完毕后，拟在全麻下行手术。术中诊断:

1.门静脉高压症，脾功能亢进，脾肿大；

2.慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化手术方式:脾切除+贲门周围血管离断术麻醉方式:静吸复合全麻手术简要经过:麻醉达成后，取左肋缘下斜切口，长约18cm，逐层进腹，探查腹腔。术中所见：肝脏呈小结节型硬化改变，脾脏淤血肿大明显，Ⅲ°肿大；腹腔内少量腹水；贲门周围血管曲张，呈蚯蚓状。打开胃结肠韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，结扎。从胃网膜左、右动脉交汇处无血管区开始，沿胃大弯向上游离胃脾韧带，结扎离断胃短血管，直至胃体、胃底部完全游离。显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。继续向上切断脾膈韧带。托出脾脏，将胰尾与脾蒂分开，用组织切割缝合器切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂用血管缝合线逢扎加固止血。将胃体大弯侧向右上方翻开，结扎从胰腺上缘走向胃底食管后壁的静脉支。处理小弯侧及贲门食管下端血管。从胃小弯胃角开始，切断胃右动静脉，沿胃小弯向上逐步结扎，切断胃左动脉和胃冠状静脉通向胃壁的分支，向上直达食管下端右侧缘，分离结扎至贲门上6cm左右血管支。将胃大小弯浆膜化。腹腔彻底止血，于左侧肝下及脾窝各放置引流管一根，分别另作切口引出。腹腔喷洒赛必妥防粘连促愈合。清点器械无误后逐层关腹。手术经过顺利，术中出血约200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。

术后处理措施:1.吸氧，心电监测。2.保持胃管及腹腔引流管通畅。3.给予抗炎，护胃，止血，补液，营养支持治疗。

术后注意观察事项:1.注意观察生命特征变化。2.注意观察腹部体征变化，防止出现胃肠瘘及胰瘘。3.注意观察胃管及腹腔引流管情况，防止并发消化道出血及术后腹腔内出血。患者目前恢复良好，不日将痊愈出院。

诊断结果

1.我县80年代有偿献血导致出现一大批慢性丙肝患者，现大多发展为脾亢或者肝硬化肝癌等，病情危急且重。

2.门脉高压症常表现为脾脏肿大，脾亢，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门脉高压的常见病因。

3.外科治疗门脉高压主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，断流手术即脾切除同时阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的，断流手术中以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。

4.事实证明，我县丙肝患者有门脉高压者经抗病毒治疗后，再积极术前准备，尤其输血输血小板治疗有效后行断流术，大大提高生活质量及生存率。

5.对于是否有必要预防性手术，大量数字统计表明，若无胃底静脉曲张或有胃底静脉曲张但是没有出血者，预防性手术弊大于利，倾向做内科护肝治疗。若有重度食道胃底静脉曲张，特别镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑预防性断流术。

6.肝移植已经成为外科治疗终末期肝病有效方法，但是供体短缺终生服用免疫抑制剂及费用高昂等，限制其临床推广。