摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊结石伴感染,

付永刚骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2019-11-06 16:36

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病例摘要

【基本信息】女,64岁,农民

【病案介绍】

主诉

间断右上腹部疼痛约2周。

现病史

患者诉缘于入院前2周无明显诱因出现胸闷胸痛腹痛,以右侧前胸部及后背、有上腹痛痛为著,无发热,无咳嗽咳痰及咳血,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,将来我院而住院治疗。

既往史

有高血压病史10余年,有胆囊结石史。无肝炎及结核病史。无外伤及手术病史。无药物及其他过敏史。

个人史

否认个人特殊不良嗜好。否认家族遗传病史。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:16次/分,BP:145/95mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:16次/分,BP:145/95/mmhg。神清,精神可,呼吸平稳,自主**,颈静脉正常,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,无周围血管征,腹平坦,右上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区叩击痛,墨菲氏阳性,肝静脉回流征阴性,双下肢无浮肿。

辅助检查

心电图大致正常。 血常规示白细胞及中性粒细胞高。 CT提示胆囊结石

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压

诊断依据

1.间断发作胸闷胸痛约2周。 2.查体:神清,精神可,呼吸平稳,自主**,颈静脉正常,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,无周围血管征,腹平坦,右上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区叩击痛,墨菲氏阳性,肝静脉回流征阴性,双下肢无浮肿。

鉴别诊断

1.肠梗阻:主要表现为腹痛、腹胀,恶心呕吐,**不排气排便,立位腹平片可见气液平面。 2.上消化道穿孔:多有溃疡病史,主要表现为突发性腹痛,呈刀割样剧痛,查体有全腹压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱或消失,立位腹平片见膈下游离气体。

诊治经过

入院后给予外科二级护理,流食,给予头孢呋辛抗炎排石治疗。给予完善相关检查,化验血常规、生化全项、复查腹部CT,以明确诊断。建议患者手术治疗,因腹痛消失,好转出院。

诊断结果

1.胆囊结石伴胆囊炎 2.胆管结石 3.高血压

【分析总结】


无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊。如果患者有症状,一般建议手术治疗。手术首选腹腔镜胆囊切除治疗。腹腔镜胆囊切除比经典的开腹胆囊切除损伤小,疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑行手术治疗: 1.结石直径≥3cm。 2.合并需要开腹的手术。 3.伴有胆囊息肉>1cm。 4.胆囊壁增厚。 5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊。 6.儿童胆囊结石。 7.合并糖尿病。 8.有心肺功能障碍。 9.边远或交通不发达地区、野外工作人员。 10.发现胆囊结石10年以上。 如果处理不当,可能出现胆囊坏疽、穿孔、急性胆管炎,电解质紊乱,感染性休克心脑血管意外等危机生命。

病例来源:爱爱医

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