摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结 其他
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一例糖尿病足患者

于竹梅内科-普通内科 医师

更新时间:2019-01-02 11:38

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病例摘要

【基本信息】女,56岁,农民

【病案介绍】

主诉

糖尿病15年,右小腿及足部疼痛3个月,破溃20天。

现病史

该患者于15年前无明显诱因发现体重下降,进食量明显多于正常,到医院检测血糖发现高于正常,之后连续检测几次空腹及餐后血糖均明显增高,确诊为2型糖尿病。口服二甲双胍片控制血糖,自诉血糖控制尚可,空腹血糖在6.2~8.0mmol/L之间波动。3个月前无明显诱因出现右小腿及足部疼痛,呈持续性刺痛伴瘙痒感,疼痛较重,影响睡眠及饮食,曾去蛟河市医院就诊,疑诊为“带状疱疹”,给予黄柏洗剂及阿昔洛韦乳膏外用,效果不佳。20天前,疼痛部位出现破溃,由于未予处理及护理不当,破溃处逐渐出现感染,疼痛加重,局部肿胀、渗液、夜间疼痛加重,另患者彻夜难眠,为求进一步诊疗,今日来诊,门诊检查发现右足拇趾尖端发黑,以“糖尿病足”收入院。病程中患者无明显四肢麻木、视物模糊及泡沫尿,3个月来患者体重下降约10kg,饮食、睡眠差,大小便基本正常。

既往史

高血压病史10余年,最高达200/120mmHg,平时口服药物治疗,血压控制一般。脑出血病史8年,遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗,溶栓治疗后好转。

查体

T:36.8℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/120mmHg
T:36.8℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/120/mmhg。体温36.8℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压160/120mmHg 。神志清楚,言语含糊,背入病房,自动**,查体合作。双侧额纹等深对称,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,睑结膜苍白,左侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,口唇稍苍白,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界不大,心音稍低钝,律整,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常,右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲,手呈握拳状态,肱二头肌腱反射增强,下肢肌力Ⅲ级,膝关节伸直,肌张力增强,膝腱反射减弱。右侧巴氏征(+)。

辅助检查

血常规:白细胞:17.5×109/L,中性粒细胞:86.2%,红细胞:2.77×1012/L,血红蛋白:75g/L,红细胞压积:24.2%,血小板:519×109/L,血糖:12.4mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

糖尿病足(右侧)、2型糖尿病、高血压病3级(很高危)、中度贫血、血小板增多、脑出血后遗症、冠心病、陈旧性心梗溶栓术后、心功能Ⅱ级

诊断依据

1、老年女性,慢性病程,以糖尿病15年,右小腿及足部疼痛3个月,破溃20天为主症。 2、既往:高血压病史10余年,最高达200/120mmHg,平时口服药物治疗,血压控制一般。脑出血病史8年,遗留右侧肢体活动障碍及语言含糊。2年前患心梗,溶栓治疗后好转。 3、查体:体温36.8℃,脉搏96次/分,呼吸18次/分,血压160/120mmHg 。神志清楚,言语含糊,背入病房,自动**,查体合作。双侧额纹等深对称,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,睑结膜苍白,左侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,口唇稍苍白,伸舌居中,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界不大,心音稍低钝,律整,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢中度可凹陷性水肿。左侧肢体肌力肌张力正常,右侧上肢肌力Ⅱ级、肘关节屈曲,手呈握拳状态,肱二头肌腱反射增强,下肢肌力Ⅲ级,膝关节伸直,肌张力增强,膝腱反射减弱。右侧巴氏征(+)。 4、专科情况:右足背动脉搏动触不清,右足拇趾尖端发黑,趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区,渗液较多,部分可见黑色及黄色痂皮覆盖,右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。 5、辅助检查:血常规:白细胞:17.5×109/L,中性粒细胞:86.2%,红细胞:2.77×1012/L,血红蛋白:75g/L,红细胞压积:24.2%,血小板:519×109/L,血糖:12.4mmol/L。

鉴别诊断

1、急性骨髓炎:患者多见于外伤后,急性病程,炎症反应明显,高热、骨痛等症状并存,与本病不符。2.血栓闭塞性脉管炎:主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者,累及中小动脉且上肢动脉亦常同时受累,病程长,发展慢,常有浅表动脉炎和雷诺现象,与本病不符。

诊治经过

入院后给予改善微循环、抗感染、控制血糖及其他危险因素、局部换药促进愈合及支持对症治疗10天,病人血糖基本控制至正常,但右足及小腿溃烂部不见好转,局部一直有血浆渗出,血红蛋白进行性下降,白细胞、血小板进一步增高,病情危重,予以转诊。转至上级医院后不久病人出现消化道出血,1个月后死亡。

诊断结果

糖尿病足(右侧)、2型糖尿病、高血压病3级(很高危)、中度贫血、血小板增多、脑出血后遗症、冠心病、陈旧性心梗溶栓术后、心功能Ⅱ级、肝损伤

【分析总结】


病人多年糖尿病病史,合并脑出血后遗症,右侧肢体活动不灵,糖尿病容易出现周围神经损害及末梢营养不良,加上脑出血引起运动神经损伤,下肢运动障碍导致血液循环不畅,诸多因素作用下,轻微外伤即可出现皮肤破损,同时由于患者个人卫生条件差,外伤后局部处理不当,造成皮肤破溃感染。入院后虽然积极控制感染,但由于创面持续存在,一直有血浆渗出,患者自身诸多疾病并存,进食量少,呈负氮平衡状态,局部炎症创面的存在,抑制骨髓造血机能,进一步加重贫血,使血液动力学受到影响,且感染导致应激加重体内炎症反应,损害肝肾功能,终致多器官功能衰竭死亡。由此病例得到如下启示: 1、糖尿病合并脑血管意外后遗症病人,更应加强患侧肢体的皮肤护理,注意观察局部血运及皮肤颜色变化,及早发现异常,及时处理。 2、糖尿病足病人常规换药往往难以取得比较好的效果,最好配合局部胰岛素换药或配合中医中药治疗。 3、糖尿病足患者血糖控制至正常的同时,应加强营养支持,纠正负氮平衡,提高机体免疫力。 4、严重感染情况下也要注意预防应激性溃疡的发生。

【其他】


【专科情况】 右足背动脉搏动触不清,右足拇趾尖端发黑,趾甲外翻。双足皮温降低。右小腿前部至足背部可见大片溃疡区,渗液较多,部分可见黑色及黄色痂皮覆盖,右小腿后部大片瘀血斑。创口周围皮肤红肿明显。

病例来源:爱爱医

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a******7 新手达人

很棒的病例分析,大家的回答也都各抒己见,学习了,受教

蒋云 护理咨询护师

值得学习。很棒。不错的病历

赵怡红 普通内科主治医师

同意最后多器官衰竭导致死亡结论 1首先患者老年女性,多年瘫痪,免疫力低下 2患者多年代谢性和基础性疾病,体质差 3糖尿病足已经发展到末梢循环障碍,坏疽程度 4高血压,脑出血病史,血液循环障碍一直存在 5瘫痪病人内脏功能减低 6持续感染抗生素应用,也对身体有一定毒副作用伤害 综上所述,诸多因素叠加,多脏器功能衰竭死亡也是可以发生的

李启春 泌尿外科副主任医师

肝肾功能损害,怎么没有肝肾功能检查啊?糖尿病足,感染没有控制,但也没有全身扩散的表现啊?全身扩散的话,一般高热,或者感染性休克表现。患者应该合并低蛋白,贫血进行性加重,更像营养支持不足导致的。最后治疗和死亡过程没有描述,估计感染性休克,肺栓塞都有可能,要看尸解报告,肝功能衰竭也导致凝血障碍,合并消化道出血,失血性休克也可能的。

周亚宏 中医内科医师

糖尿病的并发症还是真不好治疗啊

张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

病例的报告有症状治疗的原则,生命体征,及血常规和血糖的情况,病情渐重致多功能衰竭而死亡,值得提醒的是微量元素对人体的代谢也是相当重要和微妙的,血小板一直处于偏高现象,对血液的微运行状态应该是有影响的,血红蛋白偏低和红血球偏低,抵抗力明显下降,有效有氧的不足,其次人体本身就是一个与大气密切嵌合的蜜闭有机体,他本身自带调节系统是有利于康复或带病延年,治疗的正确与否,直接关系到生命的结果,如治疗方案不正确加速患者的死亡是有可能的。

仲威振 内分泌科主任医师

本例多系统器官功能衰竭证据不足,也缺乏肝功能损害、肾损害的数据证据,仅靠症状就诊断多系统衰竭,只能说是怀疑吧。糖尿病足猝死一点也不少见,有人说“糖尿病足相当于患了一次重症心梗”不无道理,糖尿病足部的血管损坏,与心脏冠脉损坏几乎同步,由此而导致猝死屡见不鲜,本例也不例外,就是糖尿病足心脏猝死,不需要考虑太多的因素。

李丽 儿科综合主治医师

本病例病情分析清楚,准确,同意其诊断和治疗。通过本病历提示今后在遇到糖尿病併并发症时,要综合考虑,积极有效的给予病因及相应的对症治疗,同时可以配合中医中药治疗。

蒿慧峰 护理咨询主管护师

综上所述,本人完全认同以上结论

田万荣 中西医结合科医师

我认为是糖尿病合并微血管,神经病变,严重的感染坏死导致的。