一例糖尿病足伴感染的治疗
马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2019-11-26 10:01
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【病案介绍】
主诉
口干多饮20余年，右足拇指红肿五天
现病史
患者20年前出现多尿、多饮，测血糖明显升高，诊断为"糖尿病"，平素以"格列苯脲 2.5mg bid、二甲双胍 0.25g bid"等药物治疗。一月前出现反复低血糖，后停用降糖药物。五天前患者右足拇指出现红肿，有疼痛，于当地诊所外敷以及口服抗生素治疗后症状较前加重，拇趾出现破溃，足面红肿面积扩大，今来本院门诊，以"糖尿病，糖尿病足"收住院。发病以来，神清，精神可，无心慌多汗，时有胸闷，无胸痛，无呕吐腹痛，无畏寒发热，无头昏头痛，视物模糊，双足麻木，食纳睡眠可，大小便正常。
既往史
平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、癫痫等慢性病史，有子宫切除手术史，有胆囊切除手术史，左手外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：170/78mmHg
T:36.0℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:170/78/mmhg。专科检查WC 86cm ：BMI 23.833 kg/m2 双足背动脉搏动微弱，左足部皮温低，右足足面红肿，有疼痛，拇趾外出红肿，第一关节处有大小约1*2cm大小的胼胝，周围红肿明显，有大小约4*7cm的不规则水泡,局部有脓性渗出。趾腹处有波动感。
辅助检查
随机末梢血糖 16.9 mmol/l。
右足正斜位片：右足第一趾远节趾骨内侧条状骨性突起伴周围软组织肿胀。
超敏C反应蛋白 28.80(mg/L)↑降钙素原 0.051(ng/ml)↑；血沉 32.00(mm/h)↑
【诊治过程】
初步诊断
1.糖尿病
2.糖尿病性足病伴感染
3.高血压？
诊断依据
患者因口干多饮20余年，右足拇指红肿五天入院。根据专科检查WC 86cm ：BMI 23.833 kg/m2 双足背动脉搏动微弱，右足足面红肿，有疼痛，拇趾外出红肿，第一关节处有大小约1*2cm大小的胼胝，周围红肿明显，有大小约4*7cm的不规则水泡,局部有脓性渗出。趾腹处有波动感。左足部皮温低，右足红肿，有疼痛，拇趾肿胀明显，局部有渗出。以及随机末梢血糖 16.9 mmol/l。糖尿病足伴感染诊断明确。
鉴别诊断
1. 1型糖尿病：多青少年起病，"三多一少"症状显著，有酮症倾向，血糖较高，空腹血糖常大于13.9 mmol/L，胰岛素分泌严重缺乏，IAA、ICA、GAD抗体常呈阳性，待检查结果以明确；
2. 2型糖尿病：多见于中老年患者，常有家族遗传聚集现象，起病隐匿，部分患者可无"三多一少"症状，胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗往往同时存在， ICA、GADA常呈阴性，患者可能性大，待检查结果以明确；
3. 特殊类型糖尿病：继发于胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、其他内分泌疾病、药物或化学物质以及遗传性疾病等引起，患者可能性不大，可排除。
4.右足骨髓炎，如感染时间较长，可能会导致骨髓腔的感染，一般拍右足正斜位片可以排除。
诊治经过
入院完善相关检查下肢血管彩超,双侧下肢动静脉血管检查未见异常。右足正斜位片：右足第一趾远节趾骨内侧条状骨性突起伴周围软组织肿胀；MRI：右足第1跖骨骨髓水肿可能。血常规、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能、血脂、肝功能、梅毒艾滋抗体等检查均正常。超敏C反应蛋白 28.80(mg/L)↑降钙素原 0.051(ng/ml)↑；血沉 32.00(mm/h)↑；分泌物培养未见明显细菌生长。C肽 0.678(ng/ml)↓；餐后1hC肽 1.650(ng/ml)；餐后2hC肽 2.510(ng/ml)。结合片子、超敏C反应蛋白、降钙素原偏高，糖尿病足伴感染诊断明确，治疗上予控制血糖、抗炎治疗，加强创面换药治疗。治疗后血糖控制可，踇趾外侧创口愈合明显好转，予出院，嘱门诊换药治疗。
诊断结果
1.2型糖尿病
2.糖尿病性足病伴感染
3.高血压
【分析总结】
足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会造成灾难性的后果。严重的需要考虑进行截趾手术治疗。因此，在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。该患者糖尿病足伴感染诊断明确，感染病程较短，约5天时间，但患者糖尿病有20多年病程，平时血糖控制不佳，入院后首先需要重组甘精胰岛素控制血糖于正常范围内，更有利于控制感染，另外需要两联抗感染治疗（头孢类结合喹诺酮类抗生素），需要加强换药，清除足部创面坏死感染的组织，外敷生肌药物促进创面愈合，保持创面湿润。经过10天的换药控制血糖抗感染治疗后患者感染症状和血糖得到有效控制，创面基本愈合，给予出院。
病例来源：爱爱医
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