尉晓亮内科-普通内科 主治医师
更新时间:2021-10-20 09:09
【基本信息】女,68岁,退休人员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】脑梗塞 、冠心病 、心律失常 、心房颤动 、高血压病 、2型糖尿病
【治疗方案】予改善血液循环、营养心肌、营养脑细胞、纠正心律失常等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】脑梗塞合并多发病
口齿不清5月余,加重3日
头CT:双侧额叶脑梗死,老年性脑萎缩;
心电图:1.心房颤动;2.心电轴不篇;3.ST-T改变;4.不正常心电图。
1.既往患“冠心病”十多年,患“高血压病、糖尿病”1年。
2.口齿不清5月余,加重3日。
3.查体:神志清晰,呼吸平稳,精神欠佳,慢性病容,表情略显呆滞,步入病室,查体合作。口唇轻度发绀,咽部无充血,无颈强,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心律:93次/分,节律不齐,心音强弱不等。腹软,无压痛,肝、脾未触及肿大,双下肢无水肿。 4.辅检:头CT:双侧额叶脑梗死,老年性脑萎缩。心电图:1.心房颤动2.心电轴不偏3.ST-T改变4.不正常心电图。
1.风湿性心脏病:患者多在青年时患有风湿性关节炎,心脏听诊可闻及杂音,心脏超声提示瓣膜损害,可鉴别。
2.脑出血:起病急,有头痛,言语及肢体功能障碍,多有意识障碍。查血压较高,头部CT检查可见高密度影,可鉴别。
病例来源:爱爱医
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