摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗塞合并多发病鉴别诊断和治疗一例

尉晓亮内科-普通内科 主治医师

更新时间:2021-10-20 09:09

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病例摘要

【基本信息】女,68岁,退休人员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗塞 、冠心病 、心律失常 、心房颤动 、高血压病 、2型糖尿病

【治疗方案】予改善血液循环、营养心肌、营养脑细胞、纠正心律失常等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗塞合并多发病

【病案介绍】

主诉

口齿不清5月余,加重3日

现病史

该患者于5个多月无明显诱因出现口齿不清,流涎及喝水呛咳,头晕、头痛、恶心无呕吐,无耳鸣及视物旋转,无肢体活动障碍,伴阵发性胸闷、心悸,患者在家自行口服药物(具体药名及剂量不详),病情未见明显好转,呈进行性加重。近3天来,患者上述症状明显加重,今为求进一步诊治,故入我院治疗。

既往史

既往患“冠心病”十多年,患“高血压病、糖尿病”1年。否认“肝炎、结核”等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。

查体

T:36.4℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg
神志清晰,呼吸平稳,精神欠佳,慢性病容,表情略显呆滞,步入病室,查体合作。口唇轻度发绀,咽部无充血,无颈强,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心律:93次/分,节律不齐,心音强弱不等。腹软,无压痛,肝、脾未触及肿大,双下肢无水肿。

辅助检查

头CT:双侧额叶脑梗死,老年性脑萎缩; 心电图:1.心房颤动;2.心电轴不篇;3.ST-T改变;4.不正常心电图。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞,冠心病,心律失常,心房颤动,高血压病,2型糖尿病

诊断依据

1.既往患“冠心病”十多年,患“高血压病、糖尿病”1年。                                    

2.口齿不清5月余,加重3日。                                                                     

3.查体:神志清晰,呼吸平稳,精神欠佳,慢性病容,表情略显呆滞,步入病室,查体合作。口唇轻度发绀,咽部无充血,无颈强,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心律:93次/分,节律不齐,心音强弱不等。腹软,无压痛,肝、脾未触及肿大,双下肢无水肿。                                    4.辅检:头CT:双侧额叶脑梗死,老年性脑萎缩。心电图:1.心房颤动2.心电轴不偏3.ST-T改变4.不正常心电图。

鉴别诊断

1.风湿性心脏病:患者多在青年时患有风湿性关节炎,心脏听诊可闻及杂音,心脏超声提示瓣膜损害,可鉴别。                         

2.脑出血:起病急,有头痛,言语及肢体功能障碍,多有意识障碍。查血压较高,头部CT检查可见高密度影,可鉴别。

诊治经过

给予改善血液循环、营养心肌、营养脑细胞、纠正心律失常等治疗。

诊断结果

脑梗塞 、冠心病 、心律失常 、心房颤动 、高血压病 、2型糖尿病

【分析总结】


脑梗死俗称脑梗,老百姓也管它叫“脑卒中”或者“脑中风”。脑梗的危害很大,得病后患者可能会出现半身不遂等并发症,严重地影响生活质量,甚至危及生命。 那么房颤跟脑梗有什么联系呢?房颤时,患者的心房不规则的跳动,血液在心房里的流动就会形成涡流变慢,容易生成血栓,血流最慢的位置就是左心耳,所以房颤绝大多数血栓均在此产生。这个血栓一旦脱落,随着血液被送到全身各个地方去,血栓堵在大脑血管里,就会发生脑梗,堵在下肢血管里,就会导致下肢缺血坏死。由于大脑是血栓比较容易到达的地方,所以脑梗死发生得最多。 房颤引起的脑梗有一个“三高”的特点:① 高死亡率。房颤引起的脑梗死,第一年死亡率在50%左右。 ② 高致残率。房颤引起的脑梗,第一年致残率高达到70%。③ 高再发率。得过一次脑梗的房颤患者,如不进行规范的治疗,第一年脑梗的复发率就会高达7%。如果反复得脑梗,会导致生活质量严重降低。

病例来源:爱爱医

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