摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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剖宫产后产褥期感染

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2021-11-15 10:47

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病例摘要

【基本信息】女,22岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.孕3产2,宫内妊娠40+2周,单活婴;2.胎儿宫内感染

【治疗方案】予患者头孢曲松抗感染抗感染,补充氨基酸,果糖对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】产褥期感染

【病案介绍】

主诉

停经40+2周,规律性腹痛3小时

现病史

青年女性,孕3产,孕妇平素月经不规则,预产期2018年05月12日;停经40天测尿HCG阳性。停经早期有恶心呕吐,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经12周在本院 建卡检查共13次;唐氏三联筛查:18、21-三体、神经管畸形低风险。各次查胎心血压均正常。患者3小时前无诱因出现规律下腹痛,约5分钟一次,一次持续30-50秒,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常。现门诊拟临产收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀;无阴道流血,无阴道流液,无头痛、头晕,无眼花、视曚,无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,体重增加12公斤,大便正常,小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。

查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:23次/分,BP:121/89mmHg
T:36.5℃,P:80次/分,R:23次/分,BP:121/89mmHg。宫高33cm,腹围93cm,估计胎儿大小3000g,胎方位LOA,宫缩规律,强度中,先露头,已衔接,胎心音150次/分。阴检:宫颈质地软,宫颈位置中,宫颈消退100%,宫颈扩张2cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量:髂前上棘间径24cm,髂嵴间径26cm,骶耻外径20cm,坐骨结节间径9cm。

辅助检查

本院二维彩超:宫内妊娠40+周,单活胎,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分,胎盘位于前壁,厚39mm,成熟度II度,S/D2.18。

【诊治过程】

初步诊断

1.临产(孕3产1宫内妊娠40+2周LOA单活胎)

鉴别诊断

诊断明确,无鉴别诊断

诊治经过

患者入院完善相关产前检查,B超检查示胎儿相当于40周,胎盘位置正常,患者为经产妇给予阴道试产,在产程进展致宫口开7cm时出现胎心变异减速,给予改变**,吸氧后未有明显好转,行宫口检查胎方位枕后位,手转胎位未有改善,并且患者出现发热,体温达38.7℃,给予剖宫产,产后患者出现反复发热,体温增高,给予患者头孢曲松抗感染抗感染,补充氨基酸,果糖对症治疗,后情况可,复查血液分析及DIC未见异常,给予出院。

诊断结果

1.孕3产2,宫内妊娠40+2周,单活婴 2.胎儿宫内感染

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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