摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
69
2
收藏
分享

反复中上腹部不适,腹胀2年,慢性胃炎急性发作常规治疗

张立杰内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-02-09 11:21

关注
病例摘要

【基本信息】女,61岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性胃炎急性发作 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ,慢性冠脉病 3.脑动脉供血不足 4.高脂血症 5.肝损害 6.轻度贫血

【治疗方案】予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显,心悸予以生脉静点以益气养阴治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】慢性胃炎急性发作

【病案介绍】

主诉

反复中上腹部不适,腹胀2年,加重2天

现病史

患者缘于入院前2年无诱因出现中上腹不适、腹胀,进食极少,乏力,无腹痛,无恶心、呕吐,无呕血及黑便,无寒颤、发热。于我院诊治为“胃炎”予以静点“奥美拉唑”,症状好转出院,2年来上述症状时轻时重。间断口服药物治疗,(具体药物名称及剂量不详),2天无诱因腹胀加重,无腹痛,无便秘,未处理,为求进一步诊治而来我院住院治疗。

既往史

既往结核性胸膜炎病史2年,于秦皇岛市第三医院住院治疗,既往1年前于秦皇岛市第一医院因股骨头坏死行手术治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史2年,脑动脉供血不足病史2年。既往否认"肝炎"等传染病史,否认"高血压、糖尿病"等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

查体

T:37℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
T:37℃,P:89次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg。神清,颈软,颈无抵抗。右肺呼吸音减弱,双肺呼吸音粗,未闻及干性湿啰音。心律85次∕分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,上腹轻压痛,肝脾未及。四肢肌力、四肢肌张力正常,双下肢重度浮肿,双侧巴氏征阴性。

辅助检查

血常规示:WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 肝功能示:ALT41.0U/L  AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L .胃镜示:慢性胃炎

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性胃炎急性发作; 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性冠脉病;3.脑动脉供血不足;4.高脂血症;5.肝损害;6.轻度贫血

鉴别诊断

1.胃溃疡:多表现为节律性上腹部疼痛,进食后加重,反酸烧灼感,胃镜检查可见溃疡面。

2.胃癌:慢性病程,早期可表现为腹痛,厌食乏力,恶心,后期可出现转移症状或伴有恶病质,胃镜或病理检查可鉴别。

诊治经过

完善入院后辅助检查血常规示:WBC3.82*109/L HGB93G/L PLT186*109/L 

肝功能示:ALT41.0U/L  AST157U/L GGT647U/L TP57.1U/L ALB42.5G/L TBIL19.4UMOL/L TG2.07MMOL/L。

腹部CT示:1.肝右叶小斑片低密度,请结合临床;2.胆囊壁略增厚3.右侧胸腔小,右侧胸腔包裹积液,右侧胸膜肥厚,患者进食极差,故予脂溶性维生素以补充肠外营养治疗。患者乏力明显,心悸予以生脉静点以益气养阴治疗。结合腹部CT,予以肝脏增强CT.

诊断结果

1.慢性胃炎急性发作; 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ,慢性冠脉病; 3.脑动脉供血不足;4.高脂血症;5.肝损害;6.轻度贫血

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表