摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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痰瘀阻络型眩晕采用涤痰汤合通窍活血汤加减治疗

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-12-01 23:32

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

发作性头晕20余年。

现病史

患者20余年无明显诱因出现头晕,头晕呈昏沉感,常在抬头和低头时发生,时伴有视物模糊、双眼黑矇,右侧头面部及双手麻木感,偶有双侧眼睑痉挛,无走路不稳,无视物重影,无头痛,无耳聋耳鸣,无恶心呕吐,无饮水呛咳,无意识障碍,无肢体抽搐及活动障碍,无大小便失禁,4月前于住院时因头晕发作,行同型半胱氨酸、叶酸及维生素测定,结果显示:同型半胱氨酸:89.65umol/L,叶酸:4.80nmol/L,考虑脊髓亚急性联合变性待明确,给予叶酸及维生素B12口服治疗,口服一段时间后患者自觉头晕程度较前稍有缓解,为求进一步诊治,患者于今日下午来本院就诊,收入院治疗。患者自发病以来饮食可,夜眠差,大、小便无异常,近期体重无明显变化。

既往史

既往慢性胃炎病史30余年,时有烧心、反酸,平素服用达喜,济诺治疗;颈椎病、腰椎病史30余年,未系统治疗。否认糖尿病、高血压病、脑出血病史;否认慢性支气管炎病史;否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大外伤、输血史。否认食物药物过敏史,否认食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:51次/分,R:19次/分,BP:148/90mmHg
T:36.4℃ ,P:51次/分,R:19次/分,BP:148/90/mmhg。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

辅助检查

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:眩晕 痰瘀阻络 西医诊断:脊髓亚急性联合变性? 慢性胃炎 颈椎病 腰椎病

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断:    1)厥证:厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间内逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现,但一般无昏迷不省人事的表现。    2)中风中经络:中风中经络也可出现眩晕、头痛等症状,但中风病一般发病较急,常常以突然昏仆、偏侧肢体活动不灵等症状为首发,眩晕可为中风先兆,反复发作可能会诱发中风。    2.西医鉴别诊断:    1)耳石症:耳石症与眩晕临床表现皆有眩晕,但耳石症眩晕发作与**变动明显相关,于**变动时加重,故可排除。     

诊治经过

入院后二级护理,留陪人,低盐低脂饮食,避免情绪激动及过度劳累。.完善各项化验,及颈椎、胸椎MRI及颅脑、颈部MRA等检查,以进一步了解病情,明确诊断。 患者考虑脊髓病变,为中枢性神经损伤,故治疗上给予申捷营养神经、改善脑血液循环、保护胃粘膜等对症治疗。祖国医学治当活血化痰,通络开窍。拟方:涤痰汤合通窍活血汤加减。整方如下: 清半夏 9克     茯苓 15克           胆南星 6克          人参 6克 陈皮 9克       竹茹 12克            炒枳实 9克          石菖蒲 9克 炒桃仁 9克    红花 9克              赤芍 9克             川芎9克 甘草6克 水煎取汁400ml,日一剂,早晚分服。

诊断结果

。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

【分析总结】


。 中年男性,神志清,精神可,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,头皮无疤痕,毛发分布均匀。眉毛无脱落,无水肿、充血、黄染。双侧听力正常,耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻通气良好,无分泌物,鼻窦无压痛。口唇无紫绀。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及异常血管杂音,颈静脉无充盈,动脉搏动对称。胸廓对称无畸形,两侧呼吸动度相等,节律规整。胸骨无压痛,无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。听诊心律51次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率51次/分,脉率规整,血管壁中等硬度。无毛细血管搏动及股动脉枪击音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,无包块,肝脾未触及,肠鸣音正常存在,未听到血管杂音。脊柱无畸形,无压痛,四肢无水肿。神志清,精神可,面色红,舌质暗有瘀斑,苔厚腻,脉涩。

病例来源:爱爱医

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