摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中药治疗气虚血瘀型胸痹一例

韩冰骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2018-12-01 14:42

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病例摘要

【基本信息】女,75岁

【病案介绍】

主诉

阵发性胸痛胸闷14年,加重伴头晕3天

现病史

患者14余年前劳累后出现阵发性胸痛,多为**样疼痛,持续20余秒钟,无明显肩背放射痛,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐,休息后可缓解,此后劳累或情绪激动后即出现上述症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”等药物治疗,效果尚可。今年6月份因胸痛入住我院,药物治疗后好转出院,住院期间一直服用“拜阿、可定、万爽力“等药物,治疗效果较好。3天前,再次出现同样的症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”效果不佳。伴有胸闷、憋气,无心悸,无晕厥、抽搐,无濒死感,无恶心,无呕吐,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无肢体活动障碍,为进一步治疗收入院。

既往史

既往有明确的冠心病、高血压病史、高胆固醇血症,青光眼病史多年。

查体

T:36.5℃,P:67次/分,R:19次/分,BP:131/80mmHg
T:36.5℃,P:67次/分,R:19次/分,BP:131/80/mmhg。老年女性,神志清,精神可,发育正常,营养良好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,睑膜无苍白,两侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无充盈,肝颈返流征阴性,双侧呼吸动度均等,触觉语颤对称,双肺叩清音,听诊双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心界无扩大,心律67次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,周围血管征(-)。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无明显水肿,双侧足背动脉搏动正常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,无杵状指、趾,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征(-)。

辅助检查

心电图检查:窦性心律,I度房室传导阻滞。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断:胸痹 气虚血瘀 西医诊断:1.冠心病 不稳定性心绞痛 2.2型糖尿病 3.高血压病3级(极高危) 4.青光眼 5.高胆固醇血症

鉴别诊断

1.中医鉴别诊断:本病当与"真心痛"相鉴别,后者以胸痛彻背,背痛彻心,甚则"手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死",不难鉴别。 2.西医鉴别诊断:急性心肌梗死:多表现为胸骨后持续性压榨样疼痛,含化硝酸甘油不易缓解,心电图表现为特征性ST段弓背上抬及心肌酶学的动态演变,该患者需结合心电图及心肌酶、心肌蛋白进一步明确。

诊治经过

入院后给予II级护理,低盐低脂饮食。完善肝功、血糖、血脂、甲状腺功能三项、心梗五项、肾功、血生化、心肌酶等化验及心脏彩超、胸片、血管B超等检查。治疗方面,给予给予降压、降糖、改善循环、改善脑代谢等对症治疗。中医当益气活血,保元汤合桃红四物汤加减,整方如下: 党参20g黄芪15g炒白术15g茯苓10g 桂枝15g赤芍10g白芍10g当归10g 生地15g葛根20g麦冬15g甘草5g 5剂水煎服400ml 日一剂分早晚两次空腹温服

诊断结果

患者14余年前劳累后出现阵发性胸痛,多为**样疼痛,持续20余秒钟,无明显肩背放射痛,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐,休息后可缓解,此后劳累或情绪激动后即出现上述症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”等药物治疗,效果尚可。今年6月份因胸痛入住我院,药物治疗后好转出院,住院期间一直服用“拜阿、可定、万爽力“等药物,治疗效果较好。3天前,再次出现同样的症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”效果不佳。伴有胸闷、憋气,无心悸,无晕厥、抽搐,无濒死感,无恶心,无呕吐,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无肢体活动障碍,为进一步治疗收入院。

【分析总结】


患者14余年前劳累后出现阵发性胸痛,多为**样疼痛,持续20余秒钟,无明显肩背放射痛,无胸闷、憋气,无恶心、呕吐,休息后可缓解,此后劳累或情绪激动后即出现上述症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”等药物治疗,效果尚可。今年6月份因胸痛入住我院,药物治疗后好转出院,住院期间一直服用“拜阿、可定、万爽力“等药物,治疗效果较好。3天前,再次出现同样的症状,服用“养心氏、血府逐瘀胶囊”效果不佳。伴有胸闷、憋气,无心悸,无晕厥、抽搐,无濒死感,无恶心,无呕吐,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无肢体活动障碍,为进一步治疗收入院。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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徐小叶 中医综合科医师

诊断1度:房室传导阻滞

龚盛强 中医综合科主治医师

冠心病 I级,高血压,I度房室传导阻滞

姚红 中医综合科医师

1.I度房室传导阻滞 2.窦性心律

吕震 中医综合科主治医师

西医诊断:心肌梗塞 中医诊断:胸痹(气虚血淤)

王建有 中医综合科医师

冠心病,I度房室传导阻滞。

文金明 中医综合科医师

对于阵发性胸疼胸闷,应该和房室传导阻滞有关系。肝阴气滞,气血不通畅引起的。注意心情调整,心情不好,过度紧张也会有这样的问题。

戴智勇 中医内科主任医师

冠心病 心绞痛 高血压病 青光眼

张本灏 中医综合科副主任医师

老年女性,既往有高脂血症,高血压,冠心病史,有青光眼病史,曾有胸闷,胸痛,服用活血通络中药有效,后服用拜阿斯匹林等效果较好。本次再胸痛,时间短暂,与体力活动相关,查体无特殊阳性体征,心电图提示房室传导阻滞,仍考虑是冠心病心绞痛。建议完成动态心电图、胸片及血心肌酶学检查

褚彩凤 中医综合科医师

胸痹 心肾阴虚,可以用天王补心丹合炙甘草汤加减

毛发明 中医综合科主治医师

心痹 气滞血瘀 心脉闭阻 型

王长春 中医科副主任医师

诊断为:1,稳定型心绞痛。2,丨度房室传导阻滞。

张辉 中西医结合科医师

冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛

王法栋 中医综合科副主任医师

初步考虑心脏植物神经紊乱

肖枫 中医综合科医师

感谢爱爱医,让我学到了很多

肖枫 中医综合科医师

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