摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑血管痉挛头部不适一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-12-01 14:09

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病例摘要

【基本信息】女,60岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"头部不适6天"入院;

现病史

患者于入院6天无明显诱因出现头部不适,感头胀,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无言语不利,无恶心、呕吐,无心慌、气短,无意识及肢体活动障碍,饮食水无呛咳,为求进一步诊治急来我院。现症见:头部不适,头胀,舌质红,苔白腻,脉弦。自发病以来,神志清,精神差,饮食尚可,睡眠差,大小便未见异常。

既往史

既往"心脏病"病史多年,间断口服药物治疗(具体不详),"高血压"病史2年,间断口服药物治疗(具体不详),血压控制差,否认"糖尿病"病史;否认"肝炎、结核"等传染病病史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.0℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:140/100mmHg
T:36.0℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:140/100/mmhg。神志清,精神差,言语清晰,步入病房,自主**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中,颈静脉无充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心律70次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音。肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧Babinski征(-)。

辅助检查

经颅多普勒示:双侧大脑中动脉及双椎动脉血流速度增快,呈痉挛样改变;血流频谱欠佳S2>S1,脑血管弹性减退。心电图示:窦性心律 T波异常

【诊治过程】

初步诊断

1.脑血管痉挛 2.冠心病 心肌缺血

鉴别诊断

①脑出血:多于活动时发病,起病急,进展迅速,多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤:多有慢性头痛,有慢性进行性颅内压增高症状,头颅CT可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、测血压、留陪人;治疗上给予口服"复方利血平片、尼莫地平片、劳拉西泮片",静点"西米替丁注射液、冠心宁注射液、脑复康、能量"等以抑酸、改善脑循环、营养脑细胞及对症支持治疗;密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑血管痉挛 2.冠心病 心肌缺血

【分析总结】


该患者根据经颅多普勒明确诊断,脑血管痉挛是指颅内动脉的持续性收缩状态,治疗上要进一步做颅脑核磁检查,查找病因,同时口服及静点药物改善血管痉挛;该患者动脉血流速度增快,待颅脑核磁结果出来,进一步调整治疗方案。

病例来源:爱爱医

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