【病案介绍】
主诉
患者主因"头部不适6天"入院;
现病史
患者于入院6天无明显诱因出现头部不适,感头胀,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无言语不利,无恶心、呕吐,无心慌、气短,无意识及肢体活动障碍,饮食水无呛咳,为求进一步诊治急来我院。现症见:头部不适,头胀,舌质红,苔白腻,脉弦。自发病以来,神志清,精神差,饮食尚可,睡眠差,大小便未见异常。
既往史
既往"心脏病"病史多年,间断口服药物治疗(具体不详),"高血压"病史2年,间断口服药物治疗(具体不详),血压控制差,否认"糖尿病"病史;否认"肝炎、结核"等传染病病史,无药物、食物过敏史,预防接种史不详。
查体
T:36.0℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:140/100mmHg
T:36.0℃ ,P:70次/分,R:18次/分,BP:140/100/mmhg。神志清,精神差,言语清晰,步入病房,自主**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中,颈静脉无充盈,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心律70次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音。肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧Babinski征(-)。
辅助检查
经颅多普勒示:双侧大脑中动脉及双椎动脉血流速度增快,呈痉挛样改变;血流频谱欠佳S2>S1,脑血管弹性减退。心电图示:窦性心律 T波异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑血管痉挛 2.冠心病 心肌缺血
鉴别诊断
①脑出血:多于活动时发病,起病急,进展迅速,多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。②脑瘤:多有慢性头痛,有慢性进行性颅内压增高症状,头颅CT可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、测血压、留陪人;治疗上给予口服"复方利血平片、尼莫地平片、劳拉西泮片",静点"西米替丁注射液、冠心宁注射液、脑复康、能量"等以抑酸、改善脑循环、营养脑细胞及对症支持治疗;密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑血管痉挛 2.冠心病 心肌缺血
病例来源:爱爱医
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全部评论
脑供血不足,脑血管痉挛
眩晕,气血不足 脑供血不足,冠心病
西医诊断:1.高血压2期 2.高血压型心脏病3.脑供血不足 中医诊断:眩晕(肝阳上亢)
诊断:颈动脉粥样硬化 脑供血不足
血管痉挛性头痛,高血压,冠心病心肌缺血
考虑颈椎退行性变颈颈动脉血流受阻导致脑供血不足。
患者于入院6天无明显诱因出现头部不适,感头胀,无头痛、头晕,无胸闷、气短,无言语不利,无恶心、呕吐,无心慌、气短,无意识及肢体活动障碍,饮食水无呛咳,为求进一步诊治急来我院。现症见:头部不适,头胀
高血压(气滞血瘀,湿阻)
肝阳上亢型,应平肝潜阳,天麻钩藤饮主治
西医诊断,一脑动脉硬化,二冠心病。中医诊断,头晕,肝阳上亢型,建议用天麻钩藤饮加减治疗。
西医诊断:脑动脉硬化;中医诊断:头痛,肝阳上亢型
此患者头部不适,头胀,舌质红,苔白腻,脉弦。根据患者体征和舌脉表现,可以诊断为肝阳上亢夾痰证!
痰火症。治疗清心祛湿。黄连阿胶汤合半夏白术天麻汤治疗。
1.高血压 2.冠心病 3.脑动脉硬化
初步诊断结果脑供血不足
脑供血不足,神经性头痛
高血压病2级,高危。
脑血管痉挛、冠心病心肌缺血。
中医诊断头痛肝阳上亢型,西医高血压病,冠心病
中医诊断,眩晕肝阳上亢型,西医诊断,脑供血不足。