突发左侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-27 16:28
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【病案介绍】
主诉
突发左侧半身不遂半个月余。
现病史
患者缘于入院前半个月余突发左侧肢体活动不利，无头晕头痛，无恶心呕吐，到我院急诊科住院治疗，头部CT提示：脑出血。具体治疗方案不详，病情稳定后出院。目前仍左侧肢体活动不利，不能持物及***行走，无饮水呛咳，为行康复治疗入我科。
既往史
体质尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:88次/分,R:16次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。左侧臀部可见I度压疮，直径约5X5厘米。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢I期。肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，88次/分，一度房室传导阻滞。双下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。头颅CT：右侧基底节区血肿吸收期。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）左侧偏瘫 2.左侧臀部压疮
鉴别诊断
蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予奥拉西坦胶囊口服、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，肌氨肽苷静点以营养神经，甘露醇静点以降低颅内压。康复治疗予气压治疗以预防静脉血栓。压疮处定期换药。
诊断结果
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
【分析总结】
患者2018－04－11因“大便带血10月余，伴里急后重7天”就诊于当地医院，自述自2017－07月起无明显诱因出现大便带血，为鲜血，无疼痛，有时伴有血便，症状时轻时重，未曾系统治疗。2018－04-04感上述症状突然加重，并伴有里急后重感，大便性状改变，有**异物感，无肿物脱出。2018－04－08行CT：“1．符合支气管炎T表现，2直肠壁局部环状增厚，请结合肠镜检查。3．直肠周围间隙多发结节灶：考虑肿大淋巴结。4．肠腔内小气液平，请结合临床。5．建议进一步检查，隐匿性病变待排”。2018－04－11我院肠镜检查示：“肛管至直肠6cm可见结节样新生物，表面溃烂，诊为：直肠癌，并取活检病理：（直肠）腺癌（病理号201828）”。20180414在当地医院全麻下行“直肠癌切除腹壁造瘘术”，术后病理：“（直肠）中一高分化腺癌，溃疡型，肿瘤切面S6X1．00M，侵及深肌层达外膜。两切端未查及癌侵及。肠周淋巴结（2/8）枚查见癌转移（病理号：20182419）”。后在我科给予“奥沙利铂150mgd1＋卡培他滨1．0bid d1-14d”化疗6周期。现为求进继续化疗收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便正常，体重无明显减轻。
病例来源：爱爱医
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全部评论
患者要注意适当锻炼，做好康复训练，重点提高左侧肢体肌力，提高生活自理能力，减少介助，改善预后。
该患者因为急性脑出血而导致的偏瘫，各种生活自理能力不足，不能翻身，并且有认智功能障碍，需要他人严格加强护理。目前应使用气垫床，压疮护理，注意安全，营养补充。
学习了，本人目前也在从事康复医疗工作。
学习了，每日一病例。
出院后加强护理，适当锻炼
临床治疗后期就介入康复治疗，对于患者的恢复很有帮助。
脑出血患者出院后一定要加强锻炼，尽可能恢复肢体功能，医生要定期随访。
康复训练需要长期坚持。褥疮护理给护理的人带来很长时间的坚持和韧性。
患者脑出血，加强护理，适当锻炼。