摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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泌尿系感染寒颤、发热一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2019-09-12 17:14

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"寒颤、发热4小时"入院;

现病史

患者于入院前4小时无明显诱因出现寒颤,全身发冷,当时测体温38.8℃,伴尿急,伴恶心、呕吐一次,呕吐物为胃内容物,偶有胸闷,无心慌、气短,无鼻塞、流涕,无咽痛,无尿频、尿痛,当地未处理,为求诊治急来我院,门诊以"发热原因待查"收入院。患者自发病以来,神志清楚,精神差,恶心、呕吐一次,大便正常。

既往史

既往乙型病毒性肝炎30余年,发现肝功能异常20余天,平素口服联苯双酯"冠心病"病史10余年,长期口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、复方丹参片、消心痛";近2年血糖异常,近期口服二甲双胍治疗;否认"脑梗塞、高血压"病史,否认结核等传染病史;否认食物过敏史;否认外伤、手术及输血史;预防接种不详。

查体

T:37.8℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70mmHg
T:37.8℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:110/70/mmhg。神志清楚,精神差,步入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,咽部充血+,扁桃腺无明显肿大,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律80次/分,律齐,心音低,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。

辅助检查

尿十四项示:白细胞(+) 潜血(+) 酮体(+) 细菌(+) 生化全项示:总胆红素 34 ↑ 间接胆红素15.50 ↑ 谷丙转氨酶143.50 ↑ 谷草转氨酶752.10 ↑ 碱性磷酸酶 139.40

【诊治过程】

初步诊断

1.泌尿系感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血 3.慢性乙型病毒性肝炎 肝功能异常4.2型糖尿病

鉴别诊断

肺结核:有结核病人接触史,午后低热、盗汗、消瘦,有结核中毒症状,胸片可见肺门淋巴结肿大等表现。与本患者不符,故不诊断。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂糖尿病饮食,留陪人,测血压;治疗上给予静点"清开灵注射液、头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星氯化钠注射液、银杏达莫注射液"以清热解毒、抗感染、活血化瘀及对症支持治疗,密切观察病情变化。

诊断结果

患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化 腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。

【分析总结】


患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化 腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。

病例来源:爱爱医

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