摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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大承气汤配合治疗肠梗阻一列

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2019-11-02 16:20

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,农民

【病案介绍】

主诉

腹胀、恶心、呕吐1周

现病史

1周前,患者无明显诱因出现腹胀、恶心、呕吐不适等症状,当时以为是消化不良,在家自服健胃消食片、吗丁啉等药物治疗后症状无缓解,伴有腹痛不适,进食、进饮呕吐,肠道停止排气等症状,为诊治来我院就诊。门诊行腹部立位平片示:肠梗阻。以“肠梗阻”收住院,发病以来饮食、睡眠差,小便量少,大便未解。

既往史

既往体健。

查体

T:36.5℃,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养中等,神志清,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略隆,脐周压痛阳、无反跳痛,腹部叩诊呈鼓音,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射阴性

辅助检查

腹部立位平片示:肠梗阻。

【诊治过程】

初步诊断

肠梗阻

鉴别诊断

根据腹部平片,可见气液平面,诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后行胃肠减压,静脉补液治疗,另外请中医科会诊后,给予大承气汤煎药汤服用。治疗第二天,感觉肠道向下蠕动,后解出大量粪便,肠道恢复排气,症状缓解。复查腹部立位平片,气液平面消失。拔除胃管,办理出院。

诊断结果

自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

【分析总结】


自诉于6年前拾重物后自感外阴脱出一肿物,当时约鸡蛋大小,肿物未脱出肛门口外,平卧后能自行还纳,无疼痛及阴道流血流液等表现,一直未予重视及治疗,近两年来进行性增大明显且完全脱出于肛门口,平卧仍能自行还纳,增加腹压后可有少量尿液排出及排大便不适感,现为行进一步治疗入我院,门诊以“子宫脫垂住我科。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常,无阴道不规则见血,未见消瘦。

病例来源:爱爱医

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