摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊结石恶心、呕吐、腹痛一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2019-09-10 19:14

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病例摘要

【基本信息】女,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"恶心、呕吐伴腹痛2天"入院;

现病史

患者于入院前2天无明显诱因出现恶心、呕吐,食入即吐,呕吐物为胃内容物,未见咖啡色物质,伴腹痛,呈阵发***痛,反酸、烧心,纳差,伴周身乏力,偶有头晕、眼黑,活动心慌、胸闷,无咳嗽、咳痰,无腹泻,在家未处理,症状持续存在无好转,今日急***诊治,为求进一步诊治住院。患者自发病以来,神清,精神欠佳,纳差,偶有睡眠差,小便正常,大便秘结。

既往史

既往"脑梗塞"病史近20年,经治遗留右下肢稍乏力,能行走。"高血压"10余年,常年口服药物治疗,具体药物及剂量提供不详,血压控制不佳;"冠心病、心肌缺血"多年,常年口服药物"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、复方丹参滴丸"治疗;否认"肝炎、结核"病史,否认药、食物过敏史,否认重大外伤及手术史,否认输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/100mmHg
T:36.4℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。神志清楚,精神欠佳,言语清晰流利,呼吸平稳,搀入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音及哮鸣音,心律96次/分,律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹平软,左侧腹部压痛、墨菲氏征+,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音减弱。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski(-)。

辅助检查

上腹部+下腹部CT:胆囊结石。心电图:窦性心律,T波改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.胆囊结石 2.高血压2级(很高危组) 3.冠心病 心肌缺血

鉴别诊断

1.功能性消化不良:主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏等,但胃镜检查无阳性所见。2.胃泌素瘤:由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致,大量胃泌素可**壁细胞增生,分泌大量盐酸,使消化道多处发生溃疡,部位不典型,易并发出血穿孔,难以治疗。3.肠梗阻:主要表现为腹痛伴恶心、呕吐,肠道可以出现气液平面,腹部CT可以鉴别。

诊治经过

入院后给予中医内科护理常规,Ⅰ级护理,流质饮食,留陪人,氧气吸入;治疗上给予肌注"消旋山莨菪碱注射液"以止痛,静点"注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钾注射液"以抑制胃酸分泌、营养支持等对症支持治疗;密切观察病情变化。

诊断结果

患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地,6月11日行胃镜检查示:“胃角见大小约2.0×X3.0cm巨大溃疡,胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示:“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院,增强CT检查示:“慢性支气管炎,双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡:前纵隔区性低密度,考虑良性病变:胃角壁增厚:左肾下极囊肿:阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术+区域淋巴结切除术+空肠侧吻合术”,手术顺利,术后病理示:“胃小弯侧场型中分化腺癌,肿物大小约3×2.5×0.8cm,侵及浆膜,肿物侵犯周固神经组织,标本两端切缘未见侵累及,小弯侧淋巴结(0/24),大弯側淋巴结(0/10),送检(8a组)淋巴结(0/4),(8P组)淋巴结(0/2),(11P组)淋巴结(0/2)均未查见转移癌:网膜组织未见癌累及”(病理号:B1825341)。术后行个体化用药基因检测示:“推荐铂类、伊立替康,氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期:奥沙利200mgd1+卡培他滨1.5 g bid dl-14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来,精神可,食欲一股,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地,6月11日行胃镜检查示:“胃角见大小约2.0×X3.0cm巨大溃疡,胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示:“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院,增强CT检查示:“慢性支气管炎,双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡:前纵隔区性低密度,考虑良性病变:胃角壁增厚:左肾下极囊肿:阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术+区域淋巴结切除术+空肠侧吻合术”,手术顺利,术后病理示:“胃小弯侧场型中分化腺癌,肿物大小约3×2.5×0.8cm,侵及浆膜,肿物侵犯周固神经组织,标本两端切缘未见侵累及,小弯侧淋巴结(0/24),大弯側淋巴结(0/10),送检(8a组)淋巴结(0/4),(8P组)淋巴结(0/2),(11P组)淋巴结(0/2)均未查见转移癌:网膜组织未见癌累及”(病理号:B1825341)。术后行个体化用药基因检测示:“推荐铂类、伊立替康,氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期:奥沙利200mgd1+卡培他滨1.5 g bid dl-14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来,精神可,食欲一股,夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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