左侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-12 17:03
关注
【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语蹇涩2个月。
现病史
患者缘于2个月前在安静状态下无明确诱因出现左侧半身不遂，不能持物及站***行走。言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍。青龙县医院住院治疗，诊断为“脑梗死、糖尿病”，予“奥扎格雷钠、丹红注射液”等药物治疗，病情稳定后出院。目前仍左侧肢体瘫痪，言语含糊不清，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史3年，血压最高达180/120mmHg，“糖尿病”病史1年，空腹血糖最高达13mmol/L，坚持皮下注射胰岛素治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：180/100mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:180/100/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢II期，右手II期，右下肢II期，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，82次/分。头颅CT: 右侧基底节区、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑萎缩。随机血糖9.5mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（很高危）
鉴别诊断
①.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。②.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞，消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀，诺和灵皮下注射以降糖。康复治疗予中频电治疗、激光治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流、气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，起立床训练站立功能恢复。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 言语障碍 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（很高危）
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的肢体活动障碍，言语障碍。要注意坚持服用硝苯地平缓释片等药物治疗，控制好血压。坚持使用胰岛素治疗，控制好血糖，消除致病危险因素。坚持服用阿司匹林肠溶片治疗，可以抑制血小板聚集，形成二级预防方案。要注意饮食控制，宜清淡，不要吃甜食和太油腻食物。多吃新鲜蔬菜和水果，适当补充维生素，多饮温开水，稀释血液，降低血液粘稠度，防止复发。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论