【病案介绍】
主诉
头晕间作7年，加重1周。
现病史
患者缘于7年前无诱因出现头晕，昏沉不适，曾于外院诊断为“脑梗死”并住院治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服“阿司匹林肠溶片、吲达帕胺、银杏叶”等药物控制症状（具体不定）；1周前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，周身乏力，以左侧肢体为主，口周不适，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，自服“养血清脑颗粒”症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有“高血压”病史7年，血压最高达“200/120mmHg”，口服“吲达帕胺”控制血压，目前患者血压控制尚可，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：140/100mmHg
T:36.5℃ ,P:75次/分,R:16次/分,BP:140/100/mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。左侧肢体肌力4级，肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律 HR75次/分。头颅CT：腔隙性脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予替米沙坦片口服以降压，奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集、乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞、肌氨肽苷静点以改善肌力等药物治疗。康复治疗予超声波治疗以改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
病例来源：爱爱医
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