右侧肢体活动不利、言语不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-31 16:01
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利、言语不利1个月余。
现病史
患者入院前1个月余无明确诱因突发头晕，无恶心、呕吐，右侧肢体肢体活动不利，到秦皇岛市第一医院就诊，头部MRI提示：延髓内异常信号。诊断“脑梗死 2型糖尿病 ”，给予“阿司匹林、立普妥”等药物治疗及输液（具体不详），治疗半个月。病情逐渐平稳，右侧肢体活动不利，言语欠流利，舌体僵硬，尚能***行走，右手尚能持物，精细动作差，为行康复治疗入我科。
既往史
有”2型糖尿病”病史3年，口服“二甲双胍缓释片”治疗。高血压病史12年，最高血压190/110mmHg。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：120/75mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:16次/分,BP:120/75/mmhg。神志清楚，言语欠流利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心律76次/分，心律齐，腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性。脾脏未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢Ⅳ期，右手Ⅳ期，右下肢V期，踝背屈能引出。左侧肢体肌张力尚可，Ashworth分级：右上肢屈肌1级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查合作。翻身、起坐均需部分借助，穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT示：双侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶；脑白质疏松、脑萎缩。化验空腹血糖：9.2mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死（恢复期） 2、高血压病3级（很高危） 3、2型糖尿病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集、立普妥口服稳定斑块等治疗，二甲双胍缓释片口服以降糖，硝苯地平缓释片口服以降压。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，作业疗法促进上肢运动功能恢复，低频治疗促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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