摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腹痛、呕吐、发热1天

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2019-11-02 16:20

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病例摘要

【基本信息】女,24岁,职员

【病案介绍】

主诉

腹痛、呕吐、发热1天。

现病史

患者于1天前出现腹痛,一开始脐周痛,阵发性隐痛,后疼痛转移至右下腹,无放射痛,休息后无缓解,伴恶心、呕吐,呕吐2次,为胃内容物,非喷射性,无咖啡色液体,并有发热,测得体温38.9℃,无胸痛、胸闷,无寒颤,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,自行服用胃药治疗,症状无缓解,现入我院住院治疗。

既往史

既往体健,否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。月经正常。

查体

T:38.7℃,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62mmHg
T:38.7℃ ,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62/mmhg。发育正常,营养中等,表情痛苦,神志清楚,屈曲**,扶入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律112次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌稍紧,剑突下无压痛,麦氏点压痛及反跳痛阳性,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

彩超:回盲部见团块状异常回声,周围少许液体。肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱,子宫及双附件未见明显异常。 心电图:正常心电图。 血常规:白细胞13.2*109/L,中性粒细胞比76.1%,淋巴细胞比率 28.4%,血红蛋白119g/L,血小板205*109/L。 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、D2聚体未见明显异常。HCG正常范围。 大便常规及隐血阴性,尿沉渣正常。

【诊治过程】

初步诊断

急性阑尾炎

鉴别诊断

右侧尿路结石: 支持点:右侧腹痛,呕吐,发热,右下腹压痛,反跳痛; 不支持点:无腰痛,无放射痛,无血尿,肾区叩击痛阴性,泌尿系彩超未见明显异常; 结论:不考虑。 异位妊娠: 支持点:右侧腹痛,呕吐,右下腹压痛,反跳痛; 不支持点:月经正常,无**流血,无下腹坠胀感,无头晕、心慌、乏力症状,彩超附件未见明显异常。 结论:不考虑。

诊治经过

入院后予头孢曲松+甲硝唑抗感染,奥美拉唑护胃,654-2解痉,美林退热,补液、营养支持治疗,在腰麻下行腹腔探查术+阑尾切除术,手术顺利,术后5天,患者出院。

诊断结果

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。

【分析总结】


病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。

病例来源:爱爱医

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全部评论

发表
姜百春 护理咨询副主任护师

一天前脐周疼痛后转移右下腹痛痛伴有恶心呕吐查体麦氏点压痛反跳痛化彩超回盲部团装异常回声有渗出验白细胞增多考虑是急性阑尾炎

张树山 皮肤科主治医师

转移性右下腹痛痛,首先还是考虑急性阑尾炎。

t****t 快问医生

患者年轻女性,月经正常,彩超检查可以排除异位妊娠和泌尿系统结石,典型的转移性右下腹部疼痛,压痛反跳痛,应该符合急性阑尾炎的诊断。

夏景胜 普通外科副主任医师

局限性腹膜炎,急性化脓性阑尾炎

赵鹏 普通外科主治医师

初步诊断:腹痛待查:急性阑尾炎

权朝明 普通外科医师

急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿形成

李鹏 普通外科医师

诊断:急性阑尾炎(化脓性阑尾大网膜包裹)

杜会民 普通外科副主任医师

初步诊断:急性阑尾炎。建议手术治疗

孙健 普通外科副主任医师

急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围脓肿形成。

张勇 普通外科主治医师

根据病史、查体及辅助检查考虑为急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿形成,现在是否能手术应根据患者具体情况来决定。

阚文军 普通外科主任医师

急性化脓性阑尾炎,局限性腹膜炎。

赵志兵 普通外科主治医师

考虑急性阑尾炎。结合辅助检查及查体。

聂辉 普通外科主治医师

诊断急性阑尾炎。患者初始脐周疼痛,并有恶心呕吐、发热,病情进展出现右下腹转移性疼痛,符合阑尾炎急性发作的特点。后期B超以及血常规检查也支持急性阑尾炎的诊断。

信利民 普通外科副主任医师

你好,符合急性化脓性阑尾炎的诊断。并伴有局部的腹膜炎。

D****3 快问医生

急性阑尾炎:转移性右下腹痛。体查:麦氏点压痛反跳痛。

王壮壮 普通外科医师

初步诊断:急性阑尾炎

王海成 普通外科医师

这种情况考虑是阑尾炎的可能性比较大,不排除有脓肿的可能。

陈耿煜 普通外科主治医师

腹痛待查,急性阑尾炎?

吴长华 普通外科副主任医师

急性化脓性阑尾炎。这种情况建议可以采取腹腔镜下阑尾切除。

王洋 普通外科主治医师

有麦氏点压痛,反跳痛,有转移性右下腹痛,发热症状,考虑是急性化脓性阑尾炎