摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腹痛、呕吐、发热1天

潘南海其他科室-全科 主治医师

更新时间:2019-11-02 16:20

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病例摘要

【基本信息】女,24岁,职员

【病案介绍】

主诉

腹痛、呕吐、发热1天。

现病史

患者于1天前出现腹痛,一开始脐周痛,阵发性隐痛,后疼痛转移至右下腹,无放射痛,休息后无缓解,伴恶心、呕吐,呕吐2次,为胃内容物,非喷射性,无咖啡色液体,并有发热,测得体温38.9℃,无胸痛、胸闷,无寒颤,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,自行服用胃药治疗,症状无缓解,现入我院住院治疗。

既往史

既往体健,否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史,否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史,无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。月经正常。

查体

T:38.7℃,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62mmHg
T:38.7℃ ,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62/mmhg。发育正常,营养中等,表情痛苦,神志清楚,屈曲**,扶入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,睑结无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,口唇无苍白,舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙不增宽,双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,叩诊双肺呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无震颤,叩诊心界不扩大,心律112次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌稍紧,剑突下无压痛,麦氏点压痛及反跳痛阳性,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。**外生殖器未见异常,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常,腱反射++。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

彩超:回盲部见团块状异常回声,周围少许液体。肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱,子宫及双附件未见明显异常。 心电图:正常心电图。 血常规:白细胞13.2*109/L,中性粒细胞比76.1%,淋巴细胞比率 28.4%,血红蛋白119g/L,血小板205*109/L。 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、D2聚体未见明显异常。HCG正常范围。 大便常规及隐血阴性,尿沉渣正常。

【诊治过程】

初步诊断

急性阑尾炎

鉴别诊断

右侧尿路结石: 支持点:右侧腹痛,呕吐,发热,右下腹压痛,反跳痛; 不支持点:无腰痛,无放射痛,无血尿,肾区叩击痛阴性,泌尿系彩超未见明显异常; 结论:不考虑。 异位妊娠: 支持点:右侧腹痛,呕吐,右下腹压痛,反跳痛; 不支持点:月经正常,无**流血,无下腹坠胀感,无头晕、心慌、乏力症状,彩超附件未见明显异常。 结论:不考虑。

诊治经过

入院后予头孢曲松+甲硝唑抗感染,奥美拉唑护胃,654-2解痉,美林退热,补液、营养支持治疗,在腰麻下行腹腔探查术+阑尾切除术,手术顺利,术后5天,患者出院。

诊断结果

病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。

【分析总结】


病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。

病例来源:爱爱医

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