腹痛、呕吐、发热1天
潘南海其他科室-全科 主治医师
更新时间：2019-11-02 16:20
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【病案介绍】
主诉
腹痛、呕吐、发热1天。
现病史
患者于1天前出现腹痛，一开始脐周痛，阵发性隐痛，后疼痛转移至右下腹，无放射痛，休息后无缓解，伴恶心、呕吐，呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡色液体，并有发热，测得体温38.9℃，无胸痛、胸闷，无寒颤，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，自行服用胃药治疗，症状无缓解，现入我院住院治疗。
既往史
既往体健，否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。月经正常。
查体
T：38.7℃，P：112次/分，R：21次/分，BP：102/62mmHg
T:38.7℃ ,P:112次/分,R:21次/分,BP:102/62/mmhg。发育正常，营养中等，表情痛苦，神志清楚，屈曲**，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，睑结无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，口唇无苍白，舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙不增宽，双侧呼吸运动对称，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，叩诊心界不扩大，心律112次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌稍紧，剑突下无压痛，麦氏点压痛及反跳痛阳性，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，活动自如, 双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常，腱反射++。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
彩超：回盲部见团块状异常回声，周围少许液体。肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱，子宫及双附件未见明显异常。
心电图：正常心电图。
血常规：白细胞13.2*109/L，中性粒细胞比76.1%，淋巴细胞比率 28.4%，血红蛋白119g/L，血小板205*109/L。
肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、D2聚体未见明显异常。HCG正常范围。
大便常规及隐血阴性，尿沉渣正常。
【诊治过程】
初步诊断
急性阑尾炎
鉴别诊断
右侧尿路结石：
支持点：右侧腹痛，呕吐，发热，右下腹压痛，反跳痛；
不支持点：无腰痛，无放射痛，无血尿，肾区叩击痛阴性，泌尿系彩超未见明显异常；
结论：不考虑。
异位妊娠：
支持点：右侧腹痛，呕吐，右下腹压痛，反跳痛；
不支持点：月经正常，无**流血，无下腹坠胀感，无头晕、心慌、乏力症状，彩超附件未见明显异常。
结论：不考虑。
诊治经过
入院后予头孢曲松+甲硝唑抗感染，奥美拉唑护胃，654-2解痉，美林退热，补液、营养支持治疗，在腰麻下行腹腔探查术+阑尾切除术，手术顺利，术后5天，患者出院。
诊断结果
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
【分析总结】
病人6个月前偶然发现左例乳腺外上象限一肿物,当时无疼痛,无収吐,无胸痛,无攻嗽,无**溢液,未予处理近6个月来上述肿物进行性增大↓遂来我院查T示左侧乳腺占位,左肺下叶结节影,转移不除外。脂肪肝右侧卵巢囊肿。彩超示左侧乳腺低回声团块,弹性评分4分。双侧颈部、锁骨上窝,窝及腹股沟区未见明显肿大淋巴结。针吸病理示左侧乳腺肿物穿刺物涂片见款在成团的嘉细胞(病理号x18081)为进一步诊疗来我院,门诊以“左側乳腺癌”收入院。自发病以来,精神饮食可,二便正常。
病例来源：爱爱医
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全部评论
结合病史及查体考虑急性阑尾炎诊断明确，需手术治疗
根据患者症状及检查结果考虑是急性阑尾炎
病人腹痛，麦氏点压痛，反跳痛，发热，应该是阑尾炎。
典型的阑尾炎，需要手术治疗。诊断与鉴别诊断明确，排除了肾输尿管结石，排除了妇科宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转，唯一没有月经史，是否处于排卵期黄体囊肿***的情况。
根据病人的典型临床症状，转移性右下腹痛痛及麦氏点压痛、反跳痛，血象增高以及彩超所见，本例诊断为急性化脓性阑尾炎。
做微创手术切除阑尾，
患者诊断急性阑尾炎的可能性非常大。依据：腹痛伴有发热、恶心，右下腹麦氏点压痛，反跳痛。血常规提示白细胞及中性粒细细胞百分比增高。
根据本病历描述的症状，体征结合各项辅助检查结果可以诊断为:急性阑尾炎。可以给予抗炎支持对症治疗，必要时行手术治疗。
急性阑尾炎，需与肾绞痛鉴别，超声可帮助诊断。
诊断，急性阑尾炎。其发病过程比较典型。转移性右下腹痛痛，右下腹固定压痛。结合其彩超，化验检查，已明确诊断。现病人合并发热等全身症状，考虑化脓宜尽早手术
诊断阑尾炎，需要积极的治疗。 建议您去医院查腹部的超声，血常规，血沉，必要时做个CT，如果确诊是阑尾炎，建议尽早的手术治疗。一般预后良好。
诊断为阑尾炎，1.临床表现 右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。 2.体征 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等。 3.辅助检查 白细胞计数增多；超声检查可显示盲肠后阑尾炎；腹腔镜检查通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症。
该病例患者初步诊断是化脓性阑尾炎。血像很高，转移性右下腹痛，麦氏点压痛反跳痛阳性。彩超会盲部病理改变。
诊断为阑尾炎，腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。转移右下腹麦氏压痛点疼痛，2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见， 3．全身反应：病程中发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37.5－38.0℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40℃以上。
这个病人应该暂禁食，做个彩超，查一下肝胆脾胰腺，阑尾，给予退烧，解痉，抗生素药物，同时要补液支持治疗，以防电解质紊乱，观察尿量及体温的变化
墨菲氏征阴性，可以排除胆囊炎可能。麦氏点压痛反跳痛，白细胞升高，腹痛，恶心呕吐，发热，彩超示：回盲部见团块状异常回声，周围少许液体。可以诊断为急性阑尾炎并化脓。
先进行消炎，炎症局限后再手术治疗。
诊断:急性阑尾炎。 症状、体征及辅助检查均支持诊断！
需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有右侧输尿管结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎、卵巢蒂扭转、宫外孕、急性肠系膜淋巴结炎等，诊断明确首选手术治疗，有部分患者症状及炎症反应不重者无手术意愿，可以选择保守治疗，但保守治疗有很大一部分患者有复发可能。