【病案介绍】
主诉
阵发性腹痛伴恶心1天入院。
现病史
于入院前1天,无明显诱因出现腹痛,以右上腹部疼痛明显,呈阵发性,伴恶心无呕吐,无发热,无胸闷、胸痛,无头痛、头晕,当时就诊于当地诊所,给予口服药物治疗(具体药量不详),疼痛稍减轻,疼痛无缓解。为求进一步治疗入我院查行腹部超声示:胆囊增大、胆囊结石脾脏未探及(脾脏切除术后)肝胰双肾未见明显异常。自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
患者既往阑尾切除术24年;7年前因外伤造成脾切除,否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,有外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：121/81mmHg
T:36.7℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:121/81mmhg。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律70次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。中腹部可见长约20cm竖行疤痕,腹软,右上腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏征阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧克氏征阴性巴氏征阴性。
辅助检查
腹部超声示:胆囊增大,胆囊结石脾脏未探及(脾脏切除木后)肝胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎;2.胆囊结石;3闸尾切除术后状态;4.脾牌切除木后状态
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、血糖、血脂结果回报以指导进一步临床用药;2.给予头孢哌酮舒巴坦、奥美拉唑,维生素B6、推生素c等对症支持治疗,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.急性胆囊炎;2.胆囊结石;3闸尾切除术后状态;4.脾牌切除木后状态
病例来源：爱爱医
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全部评论
病例特点：1、男43岁。2、无明显诱因而出现右上腹痛。呈阵发性，伴恶心无呕吐无发热无胸闷胸痛，无头痛头晕，心肺未见异常，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性3，腹部b超示胆囊大，胆结石，肝胰肾未见异常，脾未探及，4，阑尾炎手术史，脾切除手术史。初步诊断：胆囊炎，胆石症。
急性胆囊炎伴胆囊结石。
胆结石并急性胆囊炎。
1，胆结石 2，合并胆囊炎
胆囊结石并且伴有胆囊炎
1.急性胆囊炎。2.胆囊结石。
主要是结石压迫，引起胆囊管梗阻的急性结石性胆囊炎