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风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全如何治疗?

孟庆聘外科-普通外科 医师

更新时间:2021-10-26 08:52

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【发病原因】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【临床诊断】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗方案】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【治疗结果】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案重点】

1.急性心肌梗死  疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或波改变)。实验室检査示白细胞计数增高、红细胞沉降增快,心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白或T、CK-MB等)增高。 

2.其他疾病引起的心痛  包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病均可引起心痛,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉李,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉如有一段行走于心肌内,其上的一東心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时,心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块形成遂可引起心痛。冠状动脉造影或冠脉内超声检查可确立诊断。 

3.心脏神经症  患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一大ロ气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸房下心尖部附近,或经常变动。症状多在劳之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后オ“见效”,常伴有心悸、疲、头昏、失眠及其他神经症的症状。

【病案介绍】

主诉

反复发作劳累及心悸、气急、浮肿22年,加重2月余。

现病史

患者于22年前宿营郊外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛。1968年起晨间双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。外院诊断为“风湿性心脏病”。20年起于快步走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻可缓解。1976年后,快步行走200m,即感心悸、气急,发现房颤,并易患“感冒”,咳剧时痰中偶带血。10年前起多次发生夜间阵发性呼吸困难,坐起后可缓解。此后长期服用***治疗,辅以利尿、扩血管药物,病情时轻时重,并多次出现洋地黄过量现象。5年1前经常夜间不能平卧,并觉上腹饱胀、纳差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急。3年前以后浮肿加重,尿量每日400~500ml,腹部渐膨隆,休息时仍有胸闷、心悸、气急。近2月来一直服用***每日0.25mg。1月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻咳,咯白粘痰。20年前发现血压增高,20~ 21.3/13.3~17.3kPa,间歇服用降压药治疗。

既往史

无肝炎结核等传染病史,无外伤输血手手术史,无药物及食物过敏史。 吸烟、饮酒,但近2年已戒烟,少饮酒。

查体

T:36.8℃,P:99次/分,R:24次/分,BP:140/85mmHg
慢性病容,斜坡卧位,皮肤无异常,浅表淋巴结不肿大。头部无特殊,咽轻度充血。颈软,无异常,双肺底有少许细湿啰音,心尖搏动在第6肋间,心前区及心尖部有抬举性冲动,心尖部触及舒张期震颤,心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心律120±/min,绝对不齐,心音强弱不等,心尖区有全收缩期Ⅳ期吹风样性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第2听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音向颈部传导。P2=A2。全腹膨隆,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,轻触痛。脾肋下2cm。肝颈静脉回流征阳性。腹围83cm,有移动性浊音。**及外生殖器仅阴囊水肿,余未见异常。脊柱、四肢无畸形,有下肢浮肿及低位水肿,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动。神经反射正常。

辅助检查

血常规:RBC4×1012/L,Hb108g/L,WBC14.5×109/L,N81%,L17%,M2%。X线胸透 心影普通增大,肺内明显郁血,肺动脉圆锥突出。心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

【诊治过程】

初步诊断

1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎,感染加重。

鉴别诊断

心肌炎:是各种原因引起的心肌的炎症性病变,各种病因如感染、物理、化学因素均可引起。心肌损伤程度不同有不同的临床表现,轻者无任何症状,重症者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。

诊治经过

由于患者年纪较大,拒绝手术治疗。遂给以纠正心律失常、扩血管、抗凝、营养心肌治疗经改善心功能治疗。给予患者阿司匹林、氯吡格雷片、低分子肝素钠针、依折麦布辛伐他汀片、单硝酸异山梨酯缓释片,红花注射液等药物营养神经、改善心肌供血、调脂、抗血小板等治疗。治疗2周后,患者无明显不适,好转出院。

诊断结果

1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级2.心源性肝硬化3.慢性支气管炎,感染加重。

【分析总结】


风心病患者术后需要长期抗凝治疗,需要监测凝血指标,患者心功能差,早期予以预防心室重构治疗。

病例来源:爱爱医

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