【病案介绍】
主诉
左下肢疼痛麻木伴行走不利两周。
现病史
患者两周前安静状态下突然出现左腿疼痛伴麻木,起身行走时左下肢无力,左上肢无明显活动不利,无头晕头痛,无视物旋转。于我院门诊就诊,考虑脑梗塞。为求进一步治疗,收入我院。现患者左大腿部疼痛,麻木,活动后加重,休息可缓解,左下肢。行走时拖沓,左上肢偶有麻木感。无发热,无鼻塞,流涕。
既往史
既往高血压病史八年,服用硝苯地平缓释片。血压控制可。高血脂症数年,自服药物治疗。否认肺结核、肝炎病史,否认输血、外伤史、手术史。否认食物药物过敏史。
查体
T:36.5℃,P:63次/分,R:25次/分,BP:127/80mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:25次/分,BP:127/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,被动**,查体合作,头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射明敏,耳、鼻、口查体未见明显异常。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律63次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部平软,剑突下可触及轻压痛、无反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音正常,无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形,各椎体无压痛及叩击痛,脊柱活动正常。专科查体:肱二头肌反射,肱三头肌反射存在,膝反射减弱。霍夫曼征阴性。巴宾斯基征阴性。查可多征阴性,奥本海默症阴性,戈登征阴性。舌红,边有瘀斑,苔花剥,微黄腻,脉弦。
辅助检查
头颅磁共振:1.双侧半卵圆中心,侧脑室基底节区、右侧丘脑脑干多发缺血梗塞灶及软化灶。2.老年性脑改变。
【诊治过程】
初步诊断
中风
气阴两虚,淤血阻络
鉴别诊断
腰椎间盘突出鉴别:腰椎间盘突出可有腰部的疼痛,麻木及下肢的放射性疼,麻木,通过影像学诊断及病史可以明确鉴别。
诊治经过
入院后完善相关检查,给予长春西汀注射液改善脑代谢,拜阿司匹林肠溶片,抗血小板聚,拜新同控释片降压。佐匹克隆辅助睡眠。中药益气养阴,活血通络。药物如下:
天麻20克,钩藤30克,川芎30克,全蝎6克。生白术30克,玄参30克,生地30克,麦冬30克,炒枳壳12克,生甘草6克。
诊断结果
中风
气阴两虚,淤血阻络
病例来源:爱爱医
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全部评论
病情分析:脑内多发梗赛的话都是属于慢性的疾病,需要长期药物治疗来控制稳定的,一般就是口服阿司匹林肠溶片,或者是硫酸氢氯吡格雷,抗血小板聚集,阿托伐他丁钙来稳定斑块,同时需要控制血糖和血压的稳定,以及是加强康复治疗。
我觉得是脑梗塞,脑萎缩
根据病历。与检查结果。1右侧脑干梗塞。老年痴呆前兆。
高血压引起的属脑梗塞
委培抹额非要觉得是脑袋引起的那!我觉得可以颈椎和腰椎磁共振!腰椎间盘突出伴椎管的狭窄有没有可能!毕竟也会引起间歇性破行!骨科医生浅见
从其脉症看,当是少阳阳明合病而兼厥阴瘀滞。可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏15克。 大柴胡、石膏泄阳明使气降而带少阳右降以助左厥阴升,桂枝茯苓丸活血化瘀以通左之淤塞,二者合之使得左升右降之机能协调,故病能愈。