【病案介绍】
主诉
腹痛5天入院。
现病史
入院前5天,腹泻后出现腹痛,呈持续性钝痛,部位位于右上腹;伴发热,体温最高“38.5℃”,应用退热药物后可缓解;有恶心、呕吐,有纳差;无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无腹胀。为求诊治,就诊于当地门诊,输液治疗(药物名量不详),发热好转,但仍有腹痛。为求进一步诊治,来我院就诊,上腹部超声:胆囊增大,胆囊水肿;胆囊内多发强回声光点(考虑沉积物);胆囊窝积液;肝脾胰双肾未见明显异常。以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。自本次发病来,精神差,食欲差,睡眠及二便如常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史13年;高血压病史13年,口服复方利血平片治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：10次/分，BP：142/72mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:10次/分,BP:142/72mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律78次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
上腹部超声:胆囊增大,胆囊水肿;胆囊内多发强回声光点(考虑沉积物);胆囊窝积液;肝脾胰双肾未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石伴急性胆囊炎;2冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压2级。
鉴别诊断
十二指肠溃疡；，患者腹痛发作，有周期性饥饿痛，进食后疼痛可缓解胃镜检查可明确诊断。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血淀粉酶,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、易消化饮食
诊断结果
1.胆囊结石伴急性胆囊炎;2冠状动脉粥样硬化性心脏病;3.高血压2级。
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