【病案介绍】
主诉
突发意识不清，半小时。
现病史
3.该患者于2016年10月07日上午06时50分左右。被同事发现躺于地上，呼唤不应，小便失禁。右侧肢体无活动。后被家属、同事送到医院就诊，门诊行头部CT检查后，以“脑出血”收入脑外科治疗。
既往史
.中年男性，既往高血压病史六年，近半年口服依那普利片降压药物，生活自理。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：235/155mmHg
T:36.4℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:235/155mmhg。4.入院查体:体温36.4C、脉搏:90次/分、呼吸:22次/分、血压:235/155rmH,意识不清，言语不能。双侧瞳孔等大，等圆，左，右=2.Omm:2.Om,对光反射灵敏，双侧眼球左侧凝视。耳鼻未见流液，额纹对称，口角无明显歪斜。头部无创口，无明显肿胀。心律齐，呼吸运动自如，腹软、无明显压痛。右侧腹壁反射减弱。右侧肢体肌加级，肌张力降低，左侧肢体肌力V级，肌张力正常，颈无抵抗，克氏布氏征均引出，左下肢巴宾斯基征(一)，右下肢巴宾斯基征(+)
辅助检查
头部C口示(门诊):1.左侧基底节区及侧脑室体旁出血。2.双侧多发低密度灶。心电图提示:窦性心律，异常Q波，ST-T被改变。
血常规提示:WBC:白细胞数目6.9X10^9/L，中性粒细胞百分比84.3%，血红蛋白146g/L，血小板数目108X10^9/L。血型A型，RH阳性尿液分析:未见异常。肝功:GGTy谷氨酰转肽酶265U/L.肾功:未见明显异常。血脂:未见明显异常。心肌酶谱:CK肌酸激酶208U/L。离子测定:CA钙2.06mmo1/L，P磷0.81mmol/L。血糖:5.35mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血
2.高血压1I级
鉴别诊断
1.与硬膜外血肿相鉴别。多为直按暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.频内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。
诊治经过
1.脑外科入院常规。2.一级护理。
3.绝对卧床、留置导尿。4.完善相关检查、检验。
止血、营养脑细胞、降颅压等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进一步诊疗。
诊断结果
1.脑出血
2.高血压1I级
【分析总结】
1.否认头部外伤史明确。2.头部CT所见。
手术简要经过患者平卧位，头偏向右侧，常规碘伏消毒，铺无菌手术单。2%利多卡因5ml手术区局部浸润麻醉，锥子钻一孔，达颅内。脑部引流管直达血肿腔，长度6.5cm,用20毫升注射器抽出暗红色血液约13ml，固定脑部引流管，连接脑部弓|流袋。术后病人安返病房。术中诊断脑出血，术后处理措施按时换药，抗炎、营养脑细胞等药物对症治疗。术后应当特别注意观察的事项密切观察生命体征变化。脑部子|流管位置及弓流情况。
病例来源：爱爱医
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