摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑出血切开引流

刘钊外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-28 16:42

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病例摘要

【基本信息】男,48岁

【病案介绍】

主诉

突发意识不清,半小时。

现病史

3.该患者于2016年10月07日上午06时50分左右。被同事发现躺于地上,呼唤不应,小便失禁。右侧肢体无活动。后被家属、同事送到医院就诊,门诊行头部CT检查后,以“脑出血”收入脑外科治疗。

既往史

.中年男性,既往高血压病史六年,近半年口服依那普利片降压药物,生活自理。

查体

T:36.4℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:235/155mmHg
T:36.4℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:235/155mmhg。4.入院查体:体温36.4C、脉搏:90次/分、呼吸:22次/分、血压:235/155rmH,意识不清,言语不能。双侧瞳孔等大,等圆,左,右=2.Omm:2.Om,对光反射灵敏,双侧眼球左侧凝视。耳鼻未见流液,额纹对称,口角无明显歪斜。头部无创口,无明显肿胀。心律齐,呼吸运动自如,腹软、无明显压痛。右侧腹壁反射减弱。右侧肢体肌加级,肌张力降低,左侧肢体肌力V级,肌张力正常,颈无抵抗,克氏布氏征均引出,左下肢巴宾斯基征(一),右下肢巴宾斯基征(+)

辅助检查

头部C口示(门诊):1.左侧基底节区及侧脑室体旁出血。2.双侧多发低密度灶。心电图提示:窦性心律,异常Q波,ST-T被改变。 血常规提示:WBC:白细胞数目6.9X10^9/L,中性粒细胞百分比84.3%,血红蛋白146g/L,血小板数目108X10^9/L。血型A型,RH阳性尿液分析:未见异常。肝功:GGTy谷氨酰转肽酶265U/L.肾功:未见明显异常。血脂:未见明显异常。心肌酶谱:CK肌酸激酶208U/L。离子测定:CA钙2.06mmo1/L,P磷0.81mmol/L。血糖:5.35mmol/L

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血 2.高血压1I级

鉴别诊断

1.与硬膜外血肿相鉴别。多为直按暴力伤,血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断。2.频内感染:细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜**征。

诊治经过

1.脑外科入院常规。2.一级护理。 3.绝对卧床、留置导尿。4.完善相关检查、检验。 止血、营养脑细胞、降颅压等药物对症治疗。6.请上级医生的指导进一步诊疗。

诊断结果

1.脑出血 2.高血压1I级

【分析总结】


1.否认头部外伤史明确。2.头部CT所见。 手术简要经过患者平卧位,头偏向右侧,常规碘伏消毒,铺无菌手术单。2%利多卡因5ml手术区局部浸润麻醉,锥子钻一孔,达颅内。脑部引流管直达血肿腔,长度6.5cm,用20毫升注射器抽出暗红色血液约13ml,固定脑部引流管,连接脑部弓|流袋。术后病人安返病房。术中诊断脑出血,术后处理措施按时换药,抗炎、营养脑细胞等药物对症治疗。术后应当特别注意观察的事项密切观察生命体征变化。脑部子|流管位置及弓流情况。

病例来源:爱爱医

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