摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性肾盂肾炎右下腹痛痛、发热一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2019-05-31 15:57

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病例摘要

【基本信息】女,24岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,24岁,农民
患者主因"右下腹痛痛5天,加重伴发热3天"入院;

现病史

患者于入院前5天无明显诱因出现右下腹痛,位于脐旁6cm偏下2cm处,主要行走时疼痛明显,无恶心、呕吐,无发热,无咳嗽、咳痰,在家未特殊处理,于3天前腹痛加重,并出现发热,最高体温达39.0℃,在当地诊所输液治疗(具体用药提供不详),上述症状未缓解,今晨患者出现右下腹痛痛,持续不缓解,今为求进一步诊疗来我院,经门诊收住院治疗。患者自发病以来,神志清楚,精神欠佳,饮食及睡眠可,大便少,小便痛。

既往史

既往体健。否认"冠心病、高血压、糖尿病"病史,否认"肝炎、结核"病史,无重大外伤史、手术史及输血史,无药、食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:40.0℃,P:88次/分,R:19次/分,BP:100/60mmHg
神志清楚,精神欠佳,步入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律88次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。腹平软,脐旁6cm偏下2cm处压痛、反跳痛,无肌紧张,肝脾未及肿大,右侧肾区叩击痛,肠鸣音正常。四肢肌张力、肌力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。

辅助检查

常规:白细胞 15.62x10^9/L,中性粒细胞 12.78x10^9/L,中性粒细胞百分比 81.84%;上腹部、下腹部CT:1.右侧肾脏轮廓毛躁,肾周及肝肾隐窝疑似少量积液,双侧肾盂内液性密度,考虑炎性病变?请结合临床症状、实验室检查及必要时复查 2.肠管积液及气液平面,部分肠间隙欠清,请结合临床症状 3.餐前胃。

【诊治过程】

初步诊断

1.急性肾盂肾炎 2.肠梗阻

鉴别诊断

1.右侧输尿管结石:腹痛多在右下腹,为突发***痛,并向外生殖器部位放射,腹痛剧烈,但体征不明显。肾区叩击痛,尿液检查有较多红细胞。B超检查表现为特殊结石声影和肾积水等。2.胃、十二指肠溃疡穿孔:穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹,似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人既往多有溃疡病史,突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹肌板状强直,肠鸣音消失,可出现休克。多有肝浊阴界消失,X线透视或摄片多有腹腔游离气体。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规,Ⅰ级护理,禁食水,留陪人,测血压;治疗上给予肌注"复方氨林**、**",静点"头孢哌酮舒巴坦钠,西咪替丁,清开灵,左氧氟沙星"以抗感染、退热、保护胃粘膜及对症处理,清洁灌肠;密切观察病情变化。

诊断结果

1.急性肾盂肾炎 2.肠梗阻

【分析总结】


急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病,主要是大肠杆菌的感染,主要的治疗原则是患者伴有发热、显著的尿路**症状,或伴有血尿时应卧床休息,体温恢复正常,症状明显减轻后即可起床活动,一般休息7~10天,症状完全消失后可恢复工作,根据严重程度选择适合的抗菌药物治疗。

病例来源:爱爱医

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