【病案介绍】
主诉
男性,38岁
间断出现胡言乱语、失眠。害怕29年，加重10天。
现病史
患者于30年前工作中从二楼坠下，造成左前臂骨折之后，出现害怕、失眠，于外院就诊过，具体诊断及治疗经过不详。病后患者性格发生明显改变，孤僻，发呆，并逐渐加重，因此反复住院治疗。20年前因出现幻听，自语，怀疑别人害自己就诊，诊为精神分裂症，给予氯氮平口服治疗，最大剂量250毫克/日，系统治疗后能***生活。病情较平稳，能从事简单劳动。10天前无明显诱因出现疑心加重，自觉有人害自己，自语、入睡困难。病来无发热，无昏迷抽搐，无意识障碍，无肢体活动不灵，无饮水呛咳，无咳嗽咳痰，饮食睡眠不佳。二便如常，近期体重无明显变化。
既往史
30年前左臂骨骨折，现愈合良好。否认精神活性物质应用史，否认感染、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史等。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
。 精神检查：患者在家属陪同下步入病房，年貌相称，衣着欠整洁，意识清晰，接触被动，有被害妄想，无端怀疑有人要害自己，对周围人有戒心，自语，对周围事务不关心，意志减退，定向力存在，无自知力。
辅助检查
糖化血红蛋白、尿常规、肝肾功等均正常。空腹血糖，6.6mmol/l，血常规：中性粒细胞比率81.2%。
【诊治过程】
初步诊断
未分化型精神分裂症
鉴别诊断
1.心境障碍：患者虽然情感淡漠，但无明显而持久的心境低落或高涨，故可以鉴别。2.神经症：患者岁情感淡，淡无明显求治欲望，可鉴别。
诊治经过
奥氮平20毫克/日口服；盐酸度洛西汀120毫克/日口服，佐匹克隆口服
诊断结果
未分化型精神分裂症
病例来源：爱爱医
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