【病案介绍】
主诉
女性,60岁,农民
头痛伴口角歪斜2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现头痛,不伴头晕,不伴四肢无力,伴口角歪斜、伸舌左偏,不伴饮食呛咳,就诊于当地诊所,给予药物口服治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:双基底节区脑腔隙,双额叶脑白质缺血改变。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史3年,平素规律服用“复方利血平片2片日一次”,血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防按种史不详
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟消失,口角向右歪斜,伸舌左偏,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, kenig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:双基底节区脑腔隙,双额叶脑白质缺血改变。
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