摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肺部感染阵发性咳嗽伴腰痛10天1例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-07 08:42

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病例摘要

【基本信息】男,48岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

现病史

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

既往史

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

查体

T:37.5℃,P:63次/分,R:19次/分,BP:135/80mmHg
患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

辅助检查

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

【诊治过程】

初步诊断

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

鉴别诊断

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

诊治经过

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

诊断结果

患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

【分析总结】


患者于9天前下午在电脑前看**时突然出现记忆力减退,表现为近远期事物记不住,不能辨认物体。发病9天来病情进行性加重,偶尔不能认出亲人,自主行为能力下降。现远期记忆、近期记忆、即时记忆均下降,分不清左右,语言表达能力略减退,计算力无异常。情绪不稳,易哭易笑。患者病来无尿便障碍,无肢体运动障碍及感觉异常,无饮水呛咳,无吞咽困难,无头晕头痛,无恶心呕吐,无视物模糊、视物双影及视物旋转,无抽搐。饮食可,睡眠稍差,二便正常,体重未见明显改变。

病例来源:爱爱医

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