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支气管炎一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-30 16:17

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病例摘要

【基本信息】男,17岁,学生

【病案介绍】

主诉

男性,17岁,学生
阵发性咳嗽、咳痰10余天入院。

现病史

患者缘于入院前10余天,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,痰中带血丝,偶伴发热,体温最高37.7℃,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,未自行特殊治疗,门诊查胸片示:支气管炎。遂今为进一步诊治而来我院,查胸部CT示:平扫未见明显异常;遂以“急性支气管炎”收入我院。自发病以来,患者精神一般,饮食及睡眠可,大 小便如常。

既往史

既往否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核等慢性传染病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:69次/分,R:20次/分,BP:126/64mmHg
意识凊楚,精神正常,查体合作。粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻干湿性哕音。心界无扩大,心律69次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示:平扫未见明显异常

【诊治过程】

初步诊断

初步诊断:急性支气管炎。

鉴别诊断

大叶性肺炎:患者虽有咳嗽,咳痰,但是无铁锈色痰,无胸痛,查体无呼吸音减弱,无实变体征,结合ct可鉴别。

诊断结果

急性支气管炎。

【其他】


【诊疗经过】 治疗计划:1.急性支气管炎护理常规,二级护理;2.昔食; 3.进一步检查血、尿常规、肝肾功能、电解质等,待结罘指导进一步临床诊疗
【病例分析】 治疗方案:静点头孢哌酮舒巴坦2.一天一次,盐酸溴已新15mg一天一一次,清开灵10ml一天一次,等药物对症治疗,观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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