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脑出血一例

孟宁妇产科-妇产科综合 医师

更新时间:2018-08-30 15:58

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病例摘要

【基本信息】男,45岁,农民

【病案介绍】

主诉

血压110/70mmHg,心律66次/分,体温37.4℃,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹平软,无压痛反跳痛。 神经系统查体:神志清楚,言语流利,应答切题;双眼运动充分,未引出眼震;示齿口角不偏,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧病理征阴性。颈部有抵抗,克氏征阳性。

现病史

血压110/70mmHg,心律66次/分,体温37.4℃,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹平软,无压痛反跳痛。 神经系统查体:神志清楚,言语流利,应答切题;双眼运动充分,未引出眼震;示齿口角不偏,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧病理征阴性。颈部有抵抗,克氏征阳性。

既往史

血压110/70mmHg,心律66次/分,体温37.4℃,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹平软,无压痛反跳痛。 神经系统查体:神志清楚,言语流利,应答切题;双眼运动充分,未引出眼震;示齿口角不偏,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧病理征阴性。颈部有抵抗,克氏征阳性。

查体

T:36.5℃,P:77次/分,R:20次/分,BP:167/122mmHg
血压110/70mmHg,心律66次/分,体温37.4℃,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。腹平软,无压痛反跳痛。 神经系统查体:神志清楚,言语流利,应答切题;双眼运动充分,未引出眼震;示齿口角不偏,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常,双侧病理征阴性。颈部有抵抗,克氏征阳性。

辅助检查

头颅CT平扫检查提示:“右侧丘脑、右侧中脑出血并破入脑室”。糖化血红蛋白测定HbA1C7.3%。

【诊治过程】

初步诊断

1、右侧丘脑出血;2、继发性脑室内出血;3、高血压病3级高危组;4、2型糖尿病

鉴别诊断

脑梗塞:中老年患者,有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素,安静状态下或活动中起病,头迷症状常持续不缓解或进行性加重,中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。

诊断结果

1、右侧丘脑出血;2、继发性脑室内出血;3、高血压病3级高危组;4、2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 积极完善各项化验及辅助检查。予心电监护、吸氧、控制血压、血糖、止血、脱水、营养神经、改善循环、化痰、抑酸、维持水电解质稳定及对症支持治疗。经过治疗,患者病情逐渐好转。 第二日头颅MRI+MRA:1.右侧丘脑脑出血2.头颅MRA未见明显异常。10天后复查头颅CT平扫:右侧丘脑血肿缩小,脑室积血已吸收。
【病例分析】 出院时患者偶有轻度头痛,无头晕,无发热,无恶心,无肢体抽搐,大小便正常。 查体:T36.7℃,BP152/100mmHg,神志清,双侧瞳孔等大同圆,直径3mm,对光反射灵敏,颈软、无抵抗。左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力正常。

病例来源:爱爱医

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