【病案介绍】
主诉
男,42岁
言语不清伴四肢无力2天
现病史
患者入院前2天无明显诱因突然出现言语不清,四肢无力,小便失禁,视物成双,反应迟钝。无头痛及头晕,无饮水呛咳,无意识不清及抽搐。无发热。急来诊,就诊我院急诊科,行头CT检查可见多发脑梗塞。今为进一步治疗而入院。门诊以“脑梗塞”收入院。近期体重无明显变化。
既往史
高血压病史约10年,未系统诊治。否认糖尿病及冠心病史,否认外伤手术史;否认肝炎结核等传染病史。
查体
BP175/100mmHg。心肺腹部查体未见明显异常。神清,反应迟钝,言语含糊不清,双瞳孔等大正圆,D=3.0mm,光反射灵敏,左眼内收受限,眼球其它各方向运动充分,双眼上视及有眼右侧注视可见眼震。额纹对称,双眼闭目有力,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中。四肢肌力5-级,肌张力基本正常,左侧面部痛觉略减退,双侧指鼻及跟膝胫试验不稳准。BCR:L++R++;PSR:L++R++,Babinski征L-R-。颈软。
辅助检查
头CT:脑内多发梗塞,脑白质疏松,脑萎缩。肌钙蛋白I及CKMB、凝血五项、血常规、血型O型RH阳性,肝肾功正常。血糖9.16mmol/L
头MRI可见中脑导水管前方及右侧胼胝体压部考虑新发脑梗塞。
病例来源:爱爱医
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