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头孢曲松所致的胆结石病例一例

r****g其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,4岁

【病案介绍】

主诉

【病史】 1992年发现左乳乳腺癌后行左乳腺癌根治术,术中输血400ml,术后病理示:浸入性导管癌,腋窝淋巴结转移(+),ER(-),PR(+)。术后当年做了一疗程放疗(颈部+术区+腋窝),和6疗程的CMF方案,最后一疗程因3度骨髓抑制未完成。后每年患者体检均未有阳性发现(胸片,B超,CT)。2004年患者体检时发现抗HCV(+),并有肝功能轻微损害。近两月来患者无明显诱因下出现左上肢肿胀伴发热,体温38度左右,无咳嗽咳痰,无盗汗乏力症状,抗感染治疗后无效。
【体检】 左上肢肿胀明显,为非凹陷性,有浅静脉曲张;左侧腋窝皮肤发红,僵硬,无波动感,皮温略升高;左颈根部可触及重大淋巴结3×4cm,固定,压痛(-);左下肺呼吸音低,两肺未及干湿啰音。患者发热似有规律可循为下午6点开始发热,最高达39度,凌晨6点第二次发热,用消炎痛栓后可缓解。收入院后的检查:血常规WBC:4.1×109/l N 51.4% Hb 107g/l plt 22.5×109/l 肝功能: GPT 94U/L GOT 95U/L 抗HCV(+) HCV RNA 1.48×E6 copies/ml(高度大于标准) 。高热时血、尿、大便、咽拭培养多次均隐性 PPD实验(-) 抽取胸腔积液后化验结果:比重1.020 WBC 1900×109/l N 20% L80% 间皮+ 李凡他实验(+) LDH 150U/L 蛋白49g/l CA125 1847U/ml AFP 27.34ug/ l ADA 44U/ml 连续抽取两次胸水找癌细胞均(-), 找抗酸杆菌(-)。胸片:左上肺陈旧结核,左侧胸膜增厚粘连,左下胸腔积液 胸部B超:左7-9肋间胸腔积液 CT:左上肺轻度炎症,左下肺不张,左侧胸腔积液。 骨ECT:左2-3前肋骨代谢异常考虑骨转移 颈部淋巴结穿刺活检(-) 入院后使用抗感染治疗后(丁胺卡钠+林可霉素,头孢噻肟钠,青霉素,左氧氟沙星等)效果不佳,患者仍有发热,最高达39度。骨穿等检查患者拒绝。
【请教】 请各位高手发表看法,另外向咨询以下几个问题:患者的发热除了肿瘤热以外,是否伴有其它特殊类型的感染(结核?丙肝?),应该做怎样的检查?目前有什么好的方法可以控制体温(除了对症用消炎痛栓外)? 该院医生经讨论认为病人存在乳腺癌复发,骨转移的情况,但是缺乏病理根据,没有充分的理由说服病人(病人家属认为肿瘤复发证据不足,可能是炎症),各位老师的意见如何?请问如何能够提高病理检查的阳性率?该病人目前的治疗如何进行?如果明确病理后可以进行那些方案的治疗?

现病史

【病史】 1992年发现左乳乳腺癌后行左乳腺癌根治术,术中输血400ml,术后病理示:浸入性导管癌,腋窝淋巴结转移(+),ER(-),PR(+)。术后当年做了一疗程放疗(颈部+术区+腋窝),和6疗程的CMF方案,最后一疗程因3度骨髓抑制未完成。后每年患者体检均未有阳性发现(胸片,B超,CT)。2004年患者体检时发现抗HCV(+),并有肝功能轻微损害。近两月来患者无明显诱因下出现左上肢肿胀伴发热,体温38度左右,无咳嗽咳痰,无盗汗乏力症状,抗感染治疗后无效。
【体检】 左上肢肿胀明显,为非凹陷性,有浅静脉曲张;左侧腋窝皮肤发红,僵硬,无波动感,皮温略升高;左颈根部可触及重大淋巴结3×4cm,固定,压痛(-);左下肺呼吸音低,两肺未及干湿啰音。患者发热似有规律可循为下午6点开始发热,最高达39度,凌晨6点第二次发热,用消炎痛栓后可缓解。收入院后的检查:血常规WBC:4.1×109/l N 51.4% Hb 107g/l plt 22.5×109/l 肝功能: GPT 94U/L GOT 95U/L 抗HCV(+) HCV RNA 1.48×E6 copies/ml(高度大于标准) 。高热时血、尿、大便、咽拭培养多次均隐性 PPD实验(-) 抽取胸腔积液后化验结果:比重1.020 WBC 1900×109/l N 20% L80% 间皮+ 李凡他实验(+) LDH 150U/L 蛋白49g/l CA125 1847U/ml AFP 27.34ug/ l ADA 44U/ml 连续抽取两次胸水找癌细胞均(-), 找抗酸杆菌(-)。胸片:左上肺陈旧结核,左侧胸膜增厚粘连,左下胸腔积液 胸部B超:左7-9肋间胸腔积液 CT:左上肺轻度炎症,左下肺不张,左侧胸腔积液。 骨ECT:左2-3前肋骨代谢异常考虑骨转移 颈部淋巴结穿刺活检(-) 入院后使用抗感染治疗后(丁胺卡钠+林可霉素,头孢噻肟钠,青霉素,左氧氟沙星等)效果不佳,患者仍有发热,最高达39度。骨穿等检查患者拒绝。
【请教】 请各位高手发表看法,另外向咨询以下几个问题:患者的发热除了肿瘤热以外,是否伴有其它特殊类型的感染(结核?丙肝?),应该做怎样的检查?目前有什么好的方法可以控制体温(除了对症用消炎痛栓外)? 该院医生经讨论认为病人存在乳腺癌复发,骨转移的情况,但是缺乏病理根据,没有充分的理由说服病人(病人家属认为肿瘤复发证据不足,可能是炎症),各位老师的意见如何?请问如何能够提高病理检查的阳性率?该病人目前的治疗如何进行?如果明确病理后可以进行那些方案的治疗?

【其他】


【病史】 1992年发现左乳乳腺癌后行左乳腺癌根治术,术中输血400ml,术后病理示:浸入性导管癌,腋窝淋巴结转移(+),ER(-),PR(+)。术后当年做了一疗程放疗(颈部+术区+腋窝),和6疗程的CMF方案,最后一疗程因3度骨髓抑制未完成。后每年患者体检均未有阳性发现(胸片,B超,CT)。2004年患者体检时发现抗HCV(+),并有肝功能轻微损害。近两月来患者无明显诱因下出现左上肢肿胀伴发热,体温38度左右,无咳嗽咳痰,无盗汗乏力症状,抗感染治疗后无效。
【体检】 左上肢肿胀明显,为非凹陷性,有浅静脉曲张;左侧腋窝皮肤发红,僵硬,无波动感,皮温略升高;左颈根部可触及重大淋巴结3×4cm,固定,压痛(-);左下肺呼吸音低,两肺未及干湿啰音。患者发热似有规律可循为下午6点开始发热,最高达39度,凌晨6点第二次发热,用消炎痛栓后可缓解。收入院后的检查:血常规WBC:4.1×109/l N 51.4% Hb 107g/l plt 22.5×109/l 肝功能: GPT 94U/L GOT 95U/L 抗HCV(+) HCV RNA 1.48×E6 copies/ml(高度大于标准) 。高热时血、尿、大便、咽拭培养多次均隐性 PPD实验(-) 抽取胸腔积液后化验结果:比重1.020 WBC 1900×109/l N 20% L80% 间皮+ 李凡他实验(+) LDH 150U/L 蛋白49g/l CA125 1847U/ml AFP 27.34ug/ l ADA 44U/ml 连续抽取两次胸水找癌细胞均(-), 找抗酸杆菌(-)。胸片:左上肺陈旧结核,左侧胸膜增厚粘连,左下胸腔积液 胸部B超:左7-9肋间胸腔积液 CT:左上肺轻度炎症,左下肺不张,左侧胸腔积液。 骨ECT:左2-3前肋骨代谢异常考虑骨转移 颈部淋巴结穿刺活检(-) 入院后使用抗感染治疗后(丁胺卡钠+林可霉素,头孢噻肟钠,青霉素,左氧氟沙星等)效果不佳,患者仍有发热,最高达39度。骨穿等检查患者拒绝。
【请教】 请各位高手发表看法,另外向咨询以下几个问题:患者的发热除了肿瘤热以外,是否伴有其它特殊类型的感染(结核?丙肝?),应该做怎样的检查?目前有什么好的方法可以控制体温(除了对症用消炎痛栓外)? 该院医生经讨论认为病人存在乳腺癌复发,骨转移的情况,但是缺乏病理根据,没有充分的理由说服病人(病人家属认为肿瘤复发证据不足,可能是炎症),各位老师的意见如何?请问如何能够提高病理检查的阳性率?该病人目前的治疗如何进行?如果明确病理后可以进行那些方案的治疗?

病例来源:爱爱医

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w****g 实名认证

没遇上类似病历

z****o 新手达人

学习了,我们暂时没碰上类似病例

z*********n 新手达人

其实早就有报道了 头孢曲松钠与钙剂须合理使用.,原文大家看看: 国家食品药品监督管理局发出的“紧急通知”,是根据国外药厂的公告作出的,并非是我国出现了两药配伍不当发生了死亡事件。但通知中用“药品评价中心确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例,所有病例均为新生儿或婴儿”语句,确易使公众误认为我国也发生了此类死亡事件。因欣弗、齐二药、鱼腥草注射液以及最近的静注白蛋白等药品不良事件,国家食品药品监督管理局曾接二连三地发出类似的紧急通知。对此,舆论界尚记忆犹新,公众也仍心有余悸,所以,这次“紧急通知”难免引起人们的不安。事实上,此药在我国应用已近20年,还未见有因与钙剂配伍使用致死的报告。 目前,我国许多生产头孢曲松钠的企业所提供的说明书,皆未提及此项要求。为了防止发生类似不良反应,增加警示语和修改说明书是完全必要的。至于头孢曲松钠的不良反应则与其他抗生素一样,各有不同,应具体问题具体分析。 含钙注射液非含钙溶液 应当明确,通知所述头孢曲松钠配伍禁忌中的“含钙溶液”这句用语,确系转抄自国外产品说明书,但它是欠科学的,应根据我国国情进行更正。实际上,此处的“含钙溶液”是专指含钙注射液而言,并非一般的口服溶液。许多媒体与公众都误认为头孢曲松钠将不能再与钙剂一起服用了,补充钙剂的人再也不能用头孢曲松钠了。 特别要说明的是,头孢曲松钠为粉针剂,必须先用注射液(包括灭菌注射用水)将其溶解,抽出后再与上述无钙注射液混匀静滴。在我国,常见的含钙注射液有氯化钙注射液、葡萄糖酸钙注射液、复方氯化钠注射液(林格注射液)、乳酸钠林格注射液(哈特曼注射液)、复方乳酸钠葡萄糖注射液等。头孢曲松钠不能与钙剂并用意指不能直接与含钙注射液混合在一起使用,否则会发生配伍禁忌。 为什么头孢曲松钠不能与钙剂并用 头孢曲松钠不能与含钙注射液混合在一起供静脉注射或静脉滴注,是因为头孢曲松钠为阴离子,极易于阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。众所周知,含有沉淀或微粒的药液是绝对不能作静脉注射或静脉滴注的,中国药典对此有着极为严格的要求,因为微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。头孢曲松钠主要由肾脏排泄(给药剂量的33%~67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄,故在胆汁与肾脏中浓度很高;在体内,应该药为阴离子,与钙离子亲和力较高而形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊以及肾收集系统形成结石(或泥沙),尤其是在彼此均为高剂量或长疗程时更易发生。 综合现有资料发现,头孢曲松钙结石症有以下几个特点: ①结石发生快,溶解消失也快。最快出现是在给药后第2天,最快消失是在用药后第11天。 ②结石一般直径较小或呈泥沙样(sludge)。 ③是否发生决定于药物本身的特性,且与剂量、疗程相关。 ④结石的主要成分是头孢曲松钙,还有少量胆固醇和胆红素。 ⑤有些病例胆、肾结石同时发生。 ⑥不仅小儿多发,成人也有发生。 ⑦常伴有胆囊炎或肾盂肾炎及其他疾病,尤其是高胆红素血症。 药品人命关天 必须从严管理 对药品安全性的认识,人类尽管做了许多实验和研究,但仍然难料何时、何地、何人用某一药品后会发生严重甚至死亡的不良反应。而只能在实践后,在积累到一定数量时才能采取相应措施。轻者修改说明书,重者撤出市场,停止使用。所以,最重要的是要搞好药品不良反应监测工作,不仅药监部门如此,企业、医院也应如此,做到及时发现,及时总结,及时反馈,及时控制。这次发生的问题再次向企业敲响了警钟。过去相当一部分生产企业存在一种“通病”,即仿制他人原创药时非常积极,但却不尊重其原说明书,掐头去尾,专拣好的说。在我国药物治疗史上,曾多次发生患者与厂家因药源性事故走进法庭,其中不乏患者凭借原厂家说明书作为证据而胜诉的事例,这个深刻教训绝不应忘记。当然,药品监管部门也应认真细致审查说明书,力求科学、严谨、一致(同一药品)。 合理使用头孢曲松钠 头孢曲松钠具有广谱、高效、长效以及不易耐药等特点,适用于多种细菌感染和许多特殊人群,既可静脉注射或滴注,也可肌肉注射。特别要说明的是在使用头孢曲松钠时,还要注意可能诱发免疫溶血性贫血(IHA),发生率为0.1%,其指征和症状包括严重溶血性贫血、血红蛋白尿、低血压、急性肾衰、发热以及背痛等。与其他头孢菌素类药物一样,头孢曲松钠可从血清白蛋白中置换出胆红素,从而发生胆红素脑病,故新生儿禁用,尤其是患有高胆红素血症的新生儿或可能发展为脑黄疸的新生儿和早产儿禁用。 至于头孢菌素类抗生素是否会产生双硫仑(戒酒硫)样反应,关键是分子结构中有无甲硫四氮唑侧链,如头孢哌酮钠、头孢甲肟、头孢咪诺钠、拉氧头孢钠等均有此侧链而有此反应;头孢曲松钠虽无此侧链,但有一相似的氨基噻唑侧链,故也可能发生戒酒硫样反应。因此,无论是口服还是注射本品,仍以勿饮酒为宜。 最后,在配伍用药物时,应注意头孢曲松钠与其他头孢类抗生素一样,不能与碱性药物并用。一般情况下,当pH值>8.5时,头孢类抗生素即可水解失效;当pH<4.5时,即可发生沉淀失效。因此,临床应用头孢类抗生素的最佳方法是单独应用,必要时可间隔给药,绝不要为了图省事,怕麻烦,任意混合药物供注射,结果是很严重的。虽然实验表明配制好的注射液比较稳定,室温(25℃)可放置24小时,但临床仍主张即用即配,以确保安全。

z****i 中秋

楼主探索精神可嘉!我要努力学习!

梁凯锋 心脏外科主治医师

楼主探索精神可嘉!我要努力学习!

开******医 金钻晋级

这个情况老早就有报道了,还是需要考虑了。

施申启 普通外科副主任医师

这个真不知道!

c****9 实名认证

补充楼主:头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿(≤28天)需要(或预期需要)使用含钙的静脉输液营养液治疗,则禁止使用头孢曲松,因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。

高凤 普通内科医师

头孢曲松说明书上写的很清楚,青少年用药偶有可逆性胆囊结石,

f****0 新手达人

引起泌尿系结石的也不少

周洪彪 普通外科主任医师

我也学习了!还真不知道,以后真要注意!

纯*** 十周年

你是细心的人,值得学习啊呵呵

好****7 新手达人

长见识:victory:

w****y 新手达人

谢谢楼主,我前段时间有一个阑尾切除患儿,8岁,男,术后8天上腹部疼,查B超提示胆囊结石,大概也是用头孢曲松钠的缘故吧。

奔****z 新手达人

谢谢楼主的提醒,知道了

z****2 新手达人

长见识了:)