主诉

患者女，44岁
因“长距离行走后出现右侧腰腿痛1周”于2016年11月30日来本院就诊。

查体

查体示右侧髂腰部压痛并向右小腿外侧放射，右小腿外侧痛觉过敏，直腿抬高试验60°（+），左下肢查体（-），呈右侧L5和/或S1神经根受压表现。

辅助检查

腰椎正位X线片示腰椎右侧侧凸，最下一个脊椎右侧呈Castellvi-ⅢA型腰骶移行椎表现，同时伴骶椎隐裂可能（图1）。加行胸椎X线检查，明确为ⅢA型骶椎腰化（图2）。仔细观察腰椎X线片，发现有多处异常：①右L5椎弓根纵径明显长于对侧，下界低于对侧，右S1椎弓根辨认不出（图1a）；②左L5、S1椎弓根相互贴近，椎间孔上下界明显变小（图1a）；③双侧L5/S1关节突关节结构消失（图1a）；④L5与S1椎板融合，L5/S1椎板间隙消失，L5/S1椎板融合体与S2椎板间隙明显增大（图1a）；⑤L5及S1横突向外上撬起，L5横突上界达L4/L5椎间隙高度，S1横突上界达L5椎体下部高度（图1a）；⑥L5/S1椎板融合体棘突与S2棘突间隙明显增大，S1隐裂可能（图1b）；⑦S1椎弓根区可见一明显裂隙（图1b）；⑧利用AutoCAD-2007软件的标注功能行角度测量，发现L5/S1关节屈伸活动度消失，角度变化1.6°，考虑为投照**影响导致的伪象（图1b~d）。S1/S2横断面CT异常表现：①右S1/S2呈ⅢA型骶椎腰化，S1横突上部内前方与S1椎体融合，前外侧下部与S2横突融合（图4a，b）；②在S1椎弓根缺损区外侧形成一椭圆形骨缺损区，前界为S1横突与S1椎体连接，外界为S1横突，后界略偏下方为S1/S2骶后孔，该区内可见到向外下行走的S1神经根（图4c，d）；③S1左侧完全腰化，可见腰化的S1/S2椎间孔（图4e，f）。经右侧椎弓根矢状面重建CT表现：①右L5/S1椎间孔上部前后径明显变窄；椎间孔中部（椎间隙阶段）L5、S1相邻终板向后骨样突起，致此区间隙几乎消失（图5a，b）；②右S1椎弓根缺如，下部前后裂隙明显增大（图5a，b）；③靠近S1下终板区，可见S1，2横突内侧向前下形成的S1/S2骶前孔（图5a，b）。正中矢状面重建CT可见L5、S1棘突融合，S1，2棘突间隙增大（图5c，d）。经左侧椎弓根矢状面重建CT表现：①L5下关节突与S1下关节突融合（图5e，f）；②S1椎弓根上移，上部同L5椎体后下缘相连，融合的L5/S1关节突关节前移，L5/S1椎间孔环形狭窄（图5e，f）。冠状面重建CT表现：①L3/L4、L4/L5各有靠近椎间孔上缘的L3及L4神经根通过（图6a）；②右S1椎弓根缺如，可见S1神经根通过椎弓根缺损区，S2神经根从下方发出（图6b-d）；③右L5/S1椎间孔未辨出有神经根通过；④左L5及S1椎弓根相互靠近，L5/S1椎间孔明显变窄，未辨出有神经根通过（图6e）；⑤双侧L5/S1关节突关节骨性融合（图6f）。

初步诊断

考虑右侧腰腿痛为右S1神经根受压引起（图6）。

诊治经过

给予脱水及激素冲击治疗并卧床休息，3d后症状消失。建议行腰椎MRI或椎管造影检查，明确神经根走行细节，患者以疼痛缓解为由拒绝。随访4个月，症状无复发，继续随访中。

【讨论】腰骶椎畸形分类 根据骨结构畸形、神经结构畸形或二者兼有，将腰骶椎畸形分为3种：①单纯骨结构畸形。包括X线检查容易分辨出的常见畸形，如腰骶移行椎；其他少见的有椎弓根缺如、关节突关节缺如等。如畸形轻微而又解剖不熟，X线检查只能分辨出部分甚至直接漏诊，需CT扫描并重建方可完全辨认，有时需结合MRI检查。②单纯神经结构畸形。如脊髓栓系、腰骶神经根畸形（LSNA）等。LSNA指腰骶神经根分布、走行、数目异常，或出现异常分支、吻合支等；同一椎间孔通过2根神经称结合神经（CN）。此种类型单纯X线检查难以诊断，椎管造影、CT、MRI、手术等只能发现部分LSNA，且不能相互验证；术中发现率最低；影像学检查中MRI冠状面诊断率最高，但亦可能漏诊；尸体解剖发现率最高。根据解剖和造影结果的Kadish-Simons分型将LSNA分为硬膜囊内畸形（Ⅰ型）和硬膜外畸形，硬膜外畸形又分为神经根起点异常（Ⅱ型）、神经根异常吻合（Ⅲ型，图7a）及异常分支（Ⅳ型）。Neidre-MacNab分型针对硬膜外LSNA应用最广，其中ⅡA型为2根神经从同一个椎间孔发出，而相邻下或上方椎间孔无神经根通过（图7b）。③骨结构异常合并神经结构异常，X线检查只能发现骨结构畸形，椎管造影、CT及MRI有可能发现LSNA，亦可能漏诊。本例腰骶椎区域畸形类型 本例患者存在先天性骨结构异常，X线检查容易分辨，为ⅢA型骶椎腰化，还有不易分辨出或易漏诊的其他表现：①双侧L5/S1关节突关节融合；②L5、S1椎板融合；③左L5/S1椎间孔环形狭窄；④左S1椎弓根上部同L5椎体后下缘融合；⑤右L5/S1椎间孔上部及中部狭窄（后者由L5、S1相邻终板向后形成骨赘所致）；⑥右S1椎弓根缺如。这么多骨结构畸形并存的情况比较少见，最终采用CT证实并完善诊断。患者双侧L5/S1椎间孔均明显狭窄，左侧为环形狭窄，如均有正常神经根穿过，则双侧均应有下肢放射痛，且由于狭窄为先天性，患者应幼年即发病。但患者左下肢无临床症状，如无LSNA则难以解释。仔细观察CT图像，未发现左侧L5/S1椎间孔有神经根穿过（图3），笔者认为这解释了患者为何无左下肢神经受压表现。那么右侧腰腿痛是否由右侧L5/S1椎间孔狭窄引起呢？笔者认为也不是，从CT图像上看，患者右侧L5/S1椎间孔亦无神经根穿出。患者双侧均有LSNA且成年发病，也不支持右侧L5/S1椎间孔有神经根通过，那么右侧腰腿痛的根源在何处需要进一步探讨。从CT图像可见，右L5/S1侧隐窝起始部（L5/S1椎间孔下部）外窄内宽（图4a，b），此处有S1神经根（图6）；S1椎弓根缺损区上部有椎弓根残余，下部S1椎体后下部缺如，形成上外窄内下宽（图4，5）的裂隙，S1神经根经L5/S1侧隐窝及S1椎弓根缺损区向外下行走过程中，如偏内下则不受压或轻度受压；如偏外上则易受压出现症状。S1神经根有一定活动度，此区域经过的S1神经根一过性受压应该是右侧腰腿痛的根源。患者经脱水、激素冲击及休息，S1神经根水肿减轻或者向内下移动，受压减轻或消失，相应症状亦缓解或消失。患者右侧骶前孔骶后孔无明显狭窄（图5），无far-out综合征。本例患者LSNA类型 通过CT图像可以明确，患者双侧L5/S1椎间孔未发现神经根通过，通过复习文献，笔者认为患者可归入Kadish-SimonsⅢ型或Neidre-MacNabⅡA型（图7a，b）。由于未见到L5神经根向下与S1神经根吻合或者在S1/S2及L4/L5椎间孔有2根神经根穿出的征象，猜测患者也可能为双侧L5/S1椎间孔神经根缺如，而相邻椎间孔也无双神经根通过（图7c）。影像学诊断在LSNA方面的局限性 文献报道，椎管造影、CT、MRI、手术等只能发现部分LSNA，均有漏诊可能，且不能相互验证。本例患者未从CT图像上发现属Kadish-SimonsⅢ型或Neidre-MacNabⅡA型的直接证据，尚不能绝对排除属于上述类型的LSNA。另外，如神经根先天发育细小，椎间孔狭窄对其不形成压迫，患者也可能无症状。而CT分辨率低，不能分辨出细小神经根，则图7d所示的LSNA亦可能存在。图7c，d2种LSNA未见文献报道，属笔者猜测。MRI冠状面LSNA诊断率仅次于尸体解剖，但患者症状缓解后拒绝再行MRI及椎管造影检查，使诊断证据不全，是本例遗憾。如以后症状复发，需手术治疗时，可在术中进一步明确LSNA类型。 来源：脊柱外科杂志2018年6月第16卷第3期