主诉

男，51岁，
男，84岁，
2017-02-14被自行车轮撞到左小腿近端内侧疼痛2h就诊。

现病史

2012-04外伤导致左胫腓骨远端粉碎性骨折，行解剖锁定加压接骨板内固定，胫骨近端锁定螺钉靠近后侧皮质。2016-05取出内固定时胫骨近端锁定螺钉断裂，用环锯开孔取出。术后DR片及CT显示开孔处骨质连续性好。术后3d下地行走，无不适感。术后3周长时间行走后出现左小腿中段隐痛，随站立及行走时间延长而加重，症状持续1周后***复查。

查体

左胫骨近端钻孔取断钉处压痛，局部凹陷性水肿，VAS评分为7分；
左小腿近端内侧压痛，VAS评分为5分；DR片未见胫骨近端异常，进一步行CT检查未发现异常（图1），

辅助检查

超声检查显示局部软组织肿胀，未见静脉血栓形成；DR片未见异常，建议减少行动，行走时扶拐，部分负重，以疼痛不加重为度。继续观察4周后疼痛减轻，局部水肿消失，VAS评分降为2分，DR片复查无异常，未能确诊胫骨衰竭骨折。此后逐渐去拐恢复正常行走，无不适。内固定取出9个月时患者发现原小腿疼痛部位出现质硬结节复诊，查体发现左小腿中段内侧靠近切口瘢痕近端2CM×3CM隆起皮肤表面约1CM的质硬结节，无活动、压痛；摄DR片显示原钻孔处内外骨痂形成，外骨痂中部线状透亮影，修正疼痛期诊断为胫骨衰竭骨折，患者无症状，未予以处理。

初步诊断

诊断为左小腿近端软组织伤。

诊治经过

卧床休息3d，口服止痛药治疗，疼痛明显缓解后开始下床活动，行走30min后左小腿近端内侧疼痛再现，随时间延长逐渐加重，2d后疼痛达到首次就诊时程度，随后继续加重，1周后下地站立局部即疼痛，在床上腿部**变化时亦有疼痛，并向内踝放射。复查腰椎DR片示腰椎退变，腰椎MRI显示L4、5椎间盘中央偏左突出并黄韧带肥厚，考虑腰椎疾病引起，于2017-03-06收治入院。入院查体：腰部无压痛，左下肢直腿抬高及加强试验、股神经牵拉试验均未出现沿神经根放射的疼痛。左小腿近端内侧压痛、凹陷水肿，VAS评分为8分。考虑左胫骨近端应力损伤或衰竭骨折可能性大，申请胫骨MRI检查，等待检查期间要求患者严格卧床休息，并给予脱水及激素冲击治疗。MRI显示胫骨近端广泛T1WI低信号及T2WI高信号影，中间条状低信号线影，呈典型衰竭骨折伴骨挫伤表现（图2）。停脱水及激素冲击，给予下肢前后托石膏固定后疼痛消失，4周后拆除石膏。

【病例摘要】衰竭骨折是应力骨折的一种，属于隐匿性骨折，在正常重复应力**下发生，且常发生于异常骨质，容易被忽视而漏诊。笔者收集2例延误诊治的胫骨衰竭骨折患者的临床资料，报道如下。
【讨论】隐匿骨折是指X线片难以发现或难以及时发现而实际存在的骨折，需经过一段时间或用其他影像手段发现，其不能单凭临床症状确诊。隐匿骨折按发病机制分为4种，即隐性创伤骨折、隐性骨内骨折、疲劳骨折和衰竭骨折，前二者为单次暴力引起，受累骨质为正常或异常骨质，仅骨小梁骨折而未累及皮质。疲劳骨折和衰竭骨折合称应力骨折，由反复阈值损伤引起，一般在症状出现2~4周后X线片才呈阳性，亦有伤后4周仍阴性者。衰竭骨折发生于骨矿物质含量减少或弹性降低的异常骨质，为正常重复应力引起，老年人多见，年轻患者更易漏诊。应力骨折临床表现为短期重复同一动作、活动强度增加或负重后出现疼痛并逐渐加重，早期休息症状可减轻，查体局部压痛，有时局部凹陷水肿。早期X线片多呈阴性，MRI早期便呈阳性，表现为T1WI及T2WI低信号线影，周围骨组织T2抑脂像及短时反转恢复序列高信号，敏感性优于骨扫描，症状出现1~2d后便可呈阳性，是诊断应力骨折的金标准。软骨下衰竭骨折X线片多为阴性，此时MRI在T2WI像可显示出软骨下平行于关节面的线样低信号影，周围骨髓明显水肿。在某些情况下，低信号影隐匿或不明显，尤其低磁场扫描图像质量不好或者不是关节扫描专用线圈时，可能误判为骨水肿。在这种情况下，需短期减少负重或其他非手术治疗后复查MRI或增强MRI。理论上应力骨折分为疲劳骨折和衰竭骨折，但有研究认为二者是一个逐渐过渡的过程，难以完全分开，而且偶有无症状性衰竭骨折。衰竭骨折好发部位为骶骨和耻骨支。本组2例均为胫骨衰竭骨折，具有以下特点：①均发生于异常骨质。例1年龄51岁，但胫骨近端断钉钻孔处骨强度下降；例2年龄84岁，骨弹性明显低于正常人，被自行车撞击后，可能出现骨损伤导致骨强度下降。②症状均在行走时出现，属于正常应力。③疼痛局部均有凹陷水肿。有研究报道B超能发现局部皮质不平整、皮质裂开、骨膜表面血肿形成等衰竭骨折征象。但笔者缺乏经验，例1超声检查仅排除静脉血栓。④例1早期无直接证据表明衰竭骨折，但内固定取出术后9个月DR片见胫骨钻孔处骨痂形成并中间透亮带，提示曾骨折；疼痛5周后DR片正常，属4周后X线片仍呈阴性的衰竭骨折。例2经MRI证实存在隐匿骨折，其早期有撞伤史，休息后症状缓解，恢复行走后当日并无疼痛，可排除隐性创伤骨折，但不能排除骨挫伤；次日正常行走后疼痛，且逐渐加重，最后MRI检查证实为隐匿骨折，属于行走这一正常重复应力所致，故诊断为衰竭骨折。住院时VAS评分为8分，明显高于撞伤后的5分，这也支持衰竭骨折诊断。衰竭骨折分为高危与低危两类，胫骨衰竭骨折波及前皮质时属于高危，否则属于低危。本组2例均属低危衰竭骨折，例1的治疗选择客观上与其治疗原则吻合，例2经石膏制动也取得了成功。笔者总结经验如下：①经验不足，过于相信DR片及CT检查。例1在内固定取出后不久出现症状，考虑衰竭骨折可能，虽按衰竭骨折治疗原则处理，但5周后DR片检查未见异常，排除衰竭骨折诊断，未考虑到4周后X线片仍呈阴性的衰竭骨折可能。例2将首次创伤引起的骨挫伤与后期重复应力导致的衰竭骨折混在一起，DR及CT片未发现骨折后就不再考虑应力骨折，症状再次出现后，误认为腰椎间盘突出并狭窄症导致，误导了治疗方向。②检查手段选择不当。疼痛原因不明且X线片阴性时，应首选MRI检查。如果本组2例症状出现后行MRI检查并给予及时治疗，有可能不会进展到衰竭骨折。综上所述，对于骨质异常患者，当正常重复应力下出现局部疼痛但X线片呈阴性时，要考虑到衰竭骨折的可能。如不能明确诊断，要首选MRI检查早期确诊并正确处理。