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胫骨衰竭骨折延误诊治2例

s****4其他医务者

更新时间:2018-05-08 10:43

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病例摘要

【基本信息】男,51岁

【病案介绍】

主诉

男,51岁,
男,84岁,
2017-02-14被自行车轮撞到左小腿近端内侧疼痛2h就诊。

现病史

2012-04外伤导致左胫腓骨远端粉碎性骨折,行解剖锁定加压接骨板内固定,胫骨近端锁定螺钉靠近后侧皮质。2016-05取出内固定时胫骨近端锁定螺钉断裂,用环锯开孔取出。术后DR片及CT显示开孔处骨质连续性好。术后3d下地行走,无不适感。术后3周长时间行走后出现左小腿中段隐痛,随站立及行走时间延长而加重,症状持续1周后***复查。

查体

左胫骨近端钻孔取断钉处压痛,局部凹陷性水肿,VAS评分为7分;
左小腿近端内侧压痛,VAS评分为5分;DR片未见胫骨近端异常,进一步行CT检查未发现异常(图1),

辅助检查

超声检查显示局部软组织肿胀,未见静脉血栓形成;DR片未见异常,建议减少行动,行走时扶拐,部分负重,以疼痛不加重为度。继续观察4周后疼痛减轻,局部水肿消失,VAS评分降为2分,DR片复查无异常,未能确诊胫骨衰竭骨折。此后逐渐去拐恢复正常行走,无不适。内固定取出9个月时患者发现原小腿疼痛部位出现质硬结节复诊,查体发现左小腿中段内侧靠近切口瘢痕近端2CM×3CM隆起皮肤表面约1CM的质硬结节,无活动、压痛;摄DR片显示原钻孔处内外骨痂形成,外骨痂中部线状透亮影,修正疼痛期诊断为胫骨衰竭骨折,患者无症状,未予以处理。

【诊治过程】

初步诊断

诊断为左小腿近端软组织伤。

诊治经过

卧床休息3d,口服止痛药治疗,疼痛明显缓解后开始下床活动,行走30min后左小腿近端内侧疼痛再现,随时间延长逐渐加重,2d后疼痛达到首次就诊时程度,随后继续加重,1周后下地站立局部即疼痛,在床上腿部**变化时亦有疼痛,并向内踝放射。复查腰椎DR片示腰椎退变,腰椎MRI显示L4、5椎间盘中央偏左突出并黄韧带肥厚,考虑腰椎疾病引起,于2017-03-06收治入院。入院查体:腰部无压痛,左下肢直腿抬高及加强试验、股神经牵拉试验均未出现沿神经根放射的疼痛。左小腿近端内侧压痛、凹陷水肿,VAS评分为8分。考虑左胫骨近端应力损伤或衰竭骨折可能性大,申请胫骨MRI检查,等待检查期间要求患者严格卧床休息,并给予脱水及激素冲击治疗。MRI显示胫骨近端广泛T1WI低信号及T2WI高信号影,中间条状低信号线影,呈典型衰竭骨折伴骨挫伤表现(图2)。停脱水及激素冲击,给予下肢前后托石膏固定后疼痛消失,4周后拆除石膏。

【其他】


【病例摘要】衰竭骨折是应力骨折的一种,属于隐匿性骨折,在正常重复应力**下发生,且常发生于异常骨质,容易被忽视而漏诊。笔者收集2例延误诊治的胫骨衰竭骨折患者的临床资料,报道如下。
【讨论】隐匿骨折是指X线片难以发现或难以及时发现而实际存在的骨折,需经过一段时间或用其他影像手段发现,其不能单凭临床症状确诊。隐匿骨折按发病机制分为4种,即隐性创伤骨折、隐性骨内骨折、疲劳骨折和衰竭骨折,前二者为单次暴力引起,受累骨质为正常或异常骨质,仅骨小梁骨折而未累及皮质。疲劳骨折和衰竭骨折合称应力骨折,由反复阈值损伤引起,一般在症状出现2~4周后X线片才呈阳性,亦有伤后4周仍阴性者。衰竭骨折发生于骨矿物质含量减少或弹性降低的异常骨质,为正常重复应力引起,老年人多见,年轻患者更易漏诊。应力骨折临床表现为短期重复同一动作、活动强度增加或负重后出现疼痛并逐渐加重,早期休息症状可减轻,查体局部压痛,有时局部凹陷水肿。早期X线片多呈阴性,MRI早期便呈阳性,表现为T1WI及T2WI低信号线影,周围骨组织T2抑脂像及短时反转恢复序列高信号,敏感性优于骨扫描,症状出现1~2d后便可呈阳性,是诊断应力骨折的金标准。软骨下衰竭骨折X线片多为阴性,此时MRI在T2WI像可显示出软骨下平行于关节面的线样低信号影,周围骨髓明显水肿。在某些情况下,低信号影隐匿或不明显,尤其低磁场扫描图像质量不好或者不是关节扫描专用线圈时,可能误判为骨水肿。在这种情况下,需短期减少负重或其他非手术治疗后复查MRI或增强MRI。理论上应力骨折分为疲劳骨折和衰竭骨折,但有研究认为二者是一个逐渐过渡的过程,难以完全分开,而且偶有无症状性衰竭骨折。衰竭骨折好发部位为骶骨和耻骨支。本组2例均为胫骨衰竭骨折,具有以下特点:①均发生于异常骨质。例1年龄51岁,但胫骨近端断钉钻孔处骨强度下降;例2年龄84岁,骨弹性明显低于正常人,被自行车撞击后,可能出现骨损伤导致骨强度下降。②症状均在行走时出现,属于正常应力。③疼痛局部均有凹陷水肿。有研究报道B超能发现局部皮质不平整、皮质裂开、骨膜表面血肿形成等衰竭骨折征象。但笔者缺乏经验,例1超声检查仅排除静脉血栓。④例1早期无直接证据表明衰竭骨折,但内固定取出术后9个月DR片见胫骨钻孔处骨痂形成并中间透亮带,提示曾骨折;疼痛5周后DR片正常,属4周后X线片仍呈阴性的衰竭骨折。例2经MRI证实存在隐匿骨折,其早期有撞伤史,休息后症状缓解,恢复行走后当日并无疼痛,可排除隐性创伤骨折,但不能排除骨挫伤;次日正常行走后疼痛,且逐渐加重,最后MRI检查证实为隐匿骨折,属于行走这一正常重复应力所致,故诊断为衰竭骨折。住院时VAS评分为8分,明显高于撞伤后的5分,这也支持衰竭骨折诊断。衰竭骨折分为高危与低危两类,胫骨衰竭骨折波及前皮质时属于高危,否则属于低危。本组2例均属低危衰竭骨折,例1的治疗选择客观上与其治疗原则吻合,例2经石膏制动也取得了成功。笔者总结经验如下:①经验不足,过于相信DR片及CT检查。例1在内固定取出后不久出现症状,考虑衰竭骨折可能,虽按衰竭骨折治疗原则处理,但5周后DR片检查未见异常,排除衰竭骨折诊断,未考虑到4周后X线片仍呈阴性的衰竭骨折可能。例2将首次创伤引起的骨挫伤与后期重复应力导致的衰竭骨折混在一起,DR及CT片未发现骨折后就不再考虑应力骨折,症状再次出现后,误认为腰椎间盘突出并狭窄症导致,误导了治疗方向。②检查手段选择不当。疼痛原因不明且X线片阴性时,应首选MRI检查。如果本组2例症状出现后行MRI检查并给予及时治疗,有可能不会进展到衰竭骨折。综上所述,对于骨质异常患者,当正常重复应力下出现局部疼痛但X线片呈阴性时,要考虑到衰竭骨折的可能。如不能明确诊断,要首选MRI检查早期确诊并正确处理。

病例来源:爱爱医

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