主诉

患者男，73岁
因体格检查行头部CT血管成像（CTA）发现前交通动脉动脉瘤（ACoAA）10d，于2016年6月收入第二军医大学附属长海医院神经外科。

既往史

既往吸烟史40余年，否认高血压病及糖尿病病史。

查体

意识清楚，问答切题，双侧瞳孔等大、同圆，躯干及四肢深浅感觉未见明显异常，四肢肌力、肌张力未见异常，病理征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

入院后完善相关实验室检查，未见明显异常。

诊治经过

考虑患者高龄，若行开颅夹闭手术耐受性较差，决定行血管内介入治疗。由于动脉瘤瘤体较大，瘤颈较宽，累及双侧大脑前动脉，遂决定行“X”形支架辅助栓塞技术以保护载瘤动脉。予以常规双联抗血小板聚集药物（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，1次/d）服用5d，于2016年6月13日行全脑DSA及血管内治疗。在全身麻醉下，采用双侧股动脉穿刺置鞘，全身肝素化（40mg经静脉团注）。行双侧颈内动脉造影示大型ACoAA，呈单囊且瘤壁光滑，瘤体最大径11.0mm，瘤颈宽5.3mm，左侧大脑前动脉A1段直径1.6mm、A2段直径1.8mm；右侧大脑前动脉A1段直径1.6mm，A2段直径1.3mm（图1a，1b）。在双侧股动脉鞘更换为6F动脉鞘，在双侧6F2625pxNavien支撑导管导丝辅助下，超选至双侧颈内动脉海绵窦段。选择最佳工作角度，在路径图下，使用Taxcess14微导丝（MicroVention，美国）辅助Headway17微导管（MicroVention，美国）自左侧大脑前动脉A1段经前交通动脉超选至对侧大脑前动脉A2段（图1c），同法将另一Headway17微导管自右侧大脑前动脉A1段超选至对侧A2段备用。使用微导丝再辅助Echelon10微导管（Medtronic，美国）自左侧颈内动脉超选至动脉瘤瘤体内。选择LVISJunior2.5mm×17.0mm支架（MicroVention，美国）2枚，分别经过双侧Headway17微导管释放，与前交通动脉内交叉覆盖瘤颈，打开支架满意（图1d，1e）。经Echelon10微导管依次填入弹簧圈15枚，此时感觉填塞阻力大，造影见左侧瘤颈处动脉瘤显影部分仍较多，撤出Echelon10微导管，再次穿网孔填塞弹簧圈10枚，造影示动脉瘤后下方仍部分显影。使用右侧大脑前动脉内Headway17微导管穿网孔超选动脉瘤内，指向残腔进行进一步填塞，共填入弹簧圈5枚。此时造影提示动脉瘤瘤体仅少量显影。载瘤动脉通畅，远端血管未见明显异常（图1f）。头部CT未见明显异常，结束手术，麻醉苏醒满意，查体未见新发神经系统阳性体征。术后3个月复查头部MR血管成像，未见动脉瘤显影（图1g）。

【讨论】支架辅助弹簧圈栓塞已成为治疗颅内宽颈动脉瘤的重要术式，除能有效提高弹簧圈的填塞密度、防止弹簧圈脱出外，还能够改善血流动力学，提高远期疗效。Huang等报道使用单枚支架辅助栓塞治疗ACoAA取得满意疗效。单枚支架辅助治疗ACoAA适应证需要考虑闭塞一侧A2段的风险（图2a，2b），除了动脉瘤瘤颈宽度外，还包括动脉瘤体的指向、瘤颈的位置、是否累及大脑前动脉A1～A2段以及前交通复合体的各种变异。同时，开颅夹闭ACoAA也具有一定挑战性，前交通复合体的复杂性与潜在的额叶损伤风险，可能给手术操作带来障碍，术后并发症发生率在前循环动脉瘤中相对较高。如本例ACoAA瘤颈完全包绕前交通动脉，瘤体累及双侧A1～A2段，因此采用了双支架辅助栓塞的治疗方式。从技术角度而言，由双侧大脑前动脉A2段向同侧A1段释放支架（即“H”形支架）也是可选的治疗方法（图2c）。但本例ACoAA，由于同侧A1～A2成角明显，“H”形支架释放较为困难，选择“X”形支架释放可能更具有操作性（图2d）。同时，“H”形支架在进行弹簧圈填塞时，难以避免造成前交通动脉的闭塞，而“X”形支架可在前交通动脉处形成交叉，在保留前交通动脉的同时，增加支架覆盖瘤颈以改善血流动力学，能降低发生远期并发症及复发的风险。Saatci等报道应用“X”形支架治疗5例复杂ACoAA，无一例术中及术后发生并发症，随访显示5例动脉瘤全部完全闭塞，无支架内再狭窄。但对于一侧A1发育不良或缺如的病变，通过健全侧A1进行“Y”形支架释放也是较理想的选择。“X”形支架技术还可根据支架是否穿越，分为穿越式释放技术和交错式释放技术（图2e）。穿越式技术即在一侧释放支架后，再用另一枚支架穿越前一枚支架网孔进行释放；而交错式技术即通过预留的两枚支架微导管依次释放两枚支架，使两枚支架交错但**越。需要注意的是，与“Y”形支架释放不同，穿越式X形支架技术需穿越两次网孔，操作相对复杂，若两网孔位置交错较远，可能导致支架在穿越段打开困难（图2f）。Lazzaro和Zaidat报道应用Enterprise支架对复杂宽颈动脉瘤行X形支架治疗，并对Enterprise支架穿越的形态进行了体外模拟，能够观察到支架在穿越过程中存在局限性缩窄，若近端与远端网孔存在错位，缩窄将更为明显。但交错式释放同样存在一定限制性，在前交通动脉管径较细时，双枚支架交错式打开也可能受限。在本例动脉瘤中，前交通动脉已完全成为瘤颈的一部分，为两枚支架交错式释放提供了足够的空间，支架打开满意。本例患者双侧大脑前动脉A1～A2段的管径均＜2.0mm，因此在支架选择上，选择了直径2.5mm的LVISJunior支架以保证在小血管内的顺利释放。Cohen等报道应用Leo+Baby支架行复杂ACoAA的X形支架治疗，该支架设计型号中包括了直径为2.0mm的系列，可用于较细血管的支架辅助治疗，且同LVISJunior支架一样，可见支架主体，易于判断支架的打开形态。选用LVIS支架的另一考虑是由于本例采用交错式X形支架技术，不需要考虑网孔穿越的问题，而LVISJunior支架具有较高的网孔密度，能够增加瘤颈处的支架覆盖，发挥更强的血流导向作用，以改善其长期预后。Feng等报道应用LVISJunior支架治疗12例宽颈ACoAA，均取得了满意的随访结果。尽管LVISJunior金属覆盖率较高，但穿越支架行弹簧圈栓塞仍然可操作。在本例动脉瘤弹簧圈栓塞过程中，出现了弹簧圈分布不均匀的情况，可能与支架在一定程度上限制了弹簧圈微导管头端的摆动有关。通过反复调整微导管头端及再穿越支架填塞，取得了较为理想的效果。