主诉

患者，女，15岁，学生，平素身体健康。

现病史

于2016年8月2 日无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，伴有咽痛及咳嗽、咳痰。当地医院检查显示：白细胞计数（WBC）8.51×109/L，血红蛋白（Hb）54.0 g/L↓，血小板计数（Plt）45×109/L↓，乳酸脱氢酶505 U/L↑；总胆红素26.12 μmol/L↑，直接胆红素14.44 μmol/L↑，间接胆红素11.68 μmol/L；24 h 尿蛋白量1.45 g↑；铁蛋白636.5 μg/L↑；EB 病毒抗体：NA⁃IgG阳性；胸部和上腹部计算机体层成像（CT）：双肺下叶感染性病变，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结增大，脾脏增大，胆囊密度不均。给予抗病毒、抗感染、化痰等对症治疗后，病情仍进行性加重，出现血氧饱和度不稳定，转入ICU 给予无创呼吸机辅助通气，更换抗生素种类等，并行骨髓穿刺细胞学检查示：增生性贫血骨髓象，巨核细胞数目增多但产板型巨核细胞数目尚可，可见嗜血细胞，诊断为“ 嗜血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）”。加用激素，体温仍控制不佳，状况改善不明显。

查体

2016年8月18日就诊于本院血液科：体温37.6 ℃，一般状态差；

辅助检查

WBC 10.64×109/L↑，红细胞计数2.65×1012/L↓ ，Hb 70.0 g/L↓ ，Plt 72.0×109/L↓ ；网织红细胞4.42%↑，网织红细胞0.117×1012/L↑；红细胞沉降率99 mm/h↑；总蛋白54.6 g/L↓，白蛋白（ALB）27.6 g/L↓；总胆红素14.1 μmol/L，直接胆红素7.9 μmol/L↑，间接胆红素6.2 μmol/L；乳酸脱氢酶262 U/L；尿素10.60 mmol/L↑，肌酐72 μmol/L，尿酸421 μmol/L；纤维蛋白原6.22 g/L↑；铁蛋白725.9 μg/L↑；类风湿因子20.8×103 IU/L↑；EB 病毒DNA 3.23×106 拷贝/L↑；自然杀伤细胞（NK 细胞）活性减低↓；风湿全套、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、结核感染T 细胞检测（T-SPOT）阴性。腹部CT 提示脾大。

初步诊断

结合患者当地医院骨髓穿刺结果及实验室检查，HPS 诊断明确

诊治经过

给予**10 mg/d 及抗病毒、抗感染、纠正贫血、营养支持等对症治疗，体温逐渐下降至正常，咳嗽、咳痰减轻。因经济原因，入院第7 天出院，出院时嘱患者口服甲泼尼龙片48 mg/d。患者在当地医生指导下逐渐减量。激素减量期间，反复出现发热、咳嗽症状，体温最高达38.2 ℃，伴有咽痛、头晕。于2016年11月1日就诊于本院呼吸科。入院体温37.0 ℃；实验室检查：血常规：WBC 7.46×109/L，红细胞计数4.16×1012/L，Hb 105.0 g/L↓，Plt 238.0×109/L；红细胞沉降率22 mm/h↑；纤维蛋白原3.84 g/L；三酰甘油2.62 mmol/L↑；铁蛋白99.2 μg/L；尿常规：尿红细胞（2+）↑，尿蛋白（3+）↑，比重1.015；尿位相镜检：镜下红细胞20～25 个/HP↑，异型RBC 50%↑；24 h 尿微量总蛋白1174.8 mg↑，24 h 尿微量白蛋白960.3 mg↑；尿白蛋白/肌酐比值1152.3 μg/mg↑；EB 病毒DNA＜5.0×105拷贝/L↑；风湿、类风湿、ANCA、T⁃SPOT、巨细胞病毒DNA、骨髓瘤全套均为阴性。因血尿、蛋白尿转入肾内科。 于2016年11月10日行肾穿刺活检。光镜：可见肾小球19个，所有肾小球内皮细胞增生，囊周细胞浸润；系膜细胞和基质未见明显病变；基底膜弥漫增厚；Masson染色未见明显噬复红蛋白沉积；肾小管未见明显病变，肾间质轻度水肿，肾小动脉管壁未见明显增厚；未发现病毒包涵体等病毒性肾损害（见图1A）。免疫组化：肾小球内、肾小囊周和肾间质可见CD68阳性细胞（见图1B）；肾间质和肾小囊周可见CD3 阳性细胞。免疫荧光：肾小球4个；IgM（+），沉积于系膜区；IgA、IgG、C1q、纤维蛋白原抗原（FRA）、C4、ALB、C3、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、κ轻链、λ轻链荧光染色均为阴性。电镜：可见1 个肾小球；毛细血管袢排列不规则；大部分阶段内皮细胞脱落，血浆与血细胞直接与基底膜内侧相邻，少数阶段内皮细胞尚存，内皮下间隙明显增宽，间隙内有絮状物或细纤维样物填充；血管袢未见明显电子致密物沉积。足细胞肿胀，足突部分融合；系膜区增宽，系膜基质密度降低（其结构同内皮下间隙），系膜区未见明显电子致密物沉积（见图1C）。肾穿刺活检结果符合血栓性微血管病（TMA）肾损害表现。血管性血友病因子（VWF）抗原及血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性均正常，最终诊断为HPS 并发TMA 肾损害。给予**10 mg/d，情况好转出院。院外继续口服**30 mg/d，定期复诊。 2016 年12 月19 日、2017年1月20日、2017年3月30日复诊，每次入院给予静脉激素治疗3 d（甲泼尼龙40 mg/d或**10 mg/d），自2016 年12 月19 日开始联合舒洛地特250 酯酶单位（LSU）/d治疗，治疗过程中WBC、Hb、Plt、纤维蛋白原、铁蛋白、三酰甘油等均恢复正常，24 h尿蛋白量及尿白蛋白/肌酐比值逐渐下降。2017 年1 月22 日24 h 尿微量总蛋白286.4 mg↑，24 h 尿微量白蛋白135.7 mg↑；23 日尿隐血及尿蛋白均转阴，此后多次复查均为阴性。3 月30日尿白蛋白/肌酐比值25.9 μg/mg，已降至正常。患者目前院外**用量为10 mg/d，隔日1 次舒洛地特250LSU，激素减量过程中，除发生过泌尿系感染外，其他情况稳定，目前仍在随访中。