【病案介绍】
主诉
62岁男性
主因反复头晕21天入院。
现病史
患者21d前无明显诱因出现眩晕、复视,伴呕吐,为胃内容物,10min后出现左耳明显听力下降,耳鸣,至外院住院治疗,诊断为“突发性耳聋”,给予甲强龙冲击、高压氧治疗及对症治疗后症状改善,但仍有眩晕、复视、耳鸣、听力下降等症状,转到我院进一步诊治。
既往史
高血压病10年,最高血压190/95 mmHg,入院前2年口服厄贝沙坦氢**150mg、苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg、美托洛尔25mg,均1次/日,血压控制在(140~160)/(80~100)mmHg;有血脂异常1年,一直口服阿托伐他汀;1年前有脑梗死(右侧基底节区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死),无遗留神经缺损症状。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。
查体
左侧上肢血压130/60mmHg,右侧上肢血压125/60mmHg,心肺复查体无异常。
神经系统查体:神清语利,精神一般,对答切题,查体合作。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射正常,双眼固视水平眼震(+),快相向右,慢相向左,垂直眼震(+),呈旋转垂直向上,前庭眼动反射(VOR)正常,VOR抑制不全,头部左转时有粗大眼球震颤,双眼平滑追踪实验呈齿轮样扫视,其中向左侧追踪时有粗大慢相向左的眼球震颤,扫视实验左侧及右侧均出现过冲现象,均诱发粗大眼球震颤,慢相均向左;甩头实验诱发出双眼水平粗大眼球震颤,慢相向左,旋转实验呈双眼水平粗大眼球震颤,慢相向左,左眼外展不到边,露白约5mm。
伸舌居中,双侧鼻唇沟对称,饮水无呛咳,咽反射正常,林尼(Rinne)试验(+),左侧气导明显下降,Weber试验偏向右侧,左侧三叉神经分布区**觉减退,余颅神经检查(-)。
双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体**觉、温度觉正常。左侧指鼻试验、左侧跟膝胫试验欠稳准,右侧指鼻试验、右侧跟膝胫试验稳准,双侧反击征(-)。上肢腱反射(+++),下肢腱反射(++)。双侧巴宾斯基(Babinski)征(-)。双侧肢体**觉对称。昂伯(Romberg)征(+),睁眼时向左侧倾倒感,闭目后左侧倾倒,行走时呈宽基步态,步行不稳,向左侧倾倒。颈软,无抵抗,脑膜**征(-),颈椎无明显压痛,颈椎诱发试验(-)。
眼底检查:视盘边界清,色淡红静脉充盈迂曲,动脉反光增强,A/V=1/2,动脉静脉交叉压迹(+);视网膜未见明显渗出、出血,黄斑中心光反射欠清,提示慢性动脉粥样硬化眼底表现(图1)。双耳听力检查显示左耳中重度感音性耳聋。
辅助检查
血糖、肝肾功能正常,甲状腺功能、心肌酶系列、心功能系列正常,同型半胱氨酸水平正常,血常规血小板计数373.00×109/L,凝血机制凝血酶原时间10.40 s,三酰甘油2.94 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.92 mmol/L,艾滋病病毒抗体及抗原初筛阴性,梅毒反应素实验阴性,丙型肝炎抗体阴性。
影像学检查:头颅磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA):左侧桥臂急性脑梗死,左侧小脑、左侧丘脑、双侧基底节区及右侧额叶陈旧性腔隙性脑梗死;脑动脉粥样硬化性改变,左侧小脑前下动脉闭塞,基底动脉管壁不光滑,粗细欠均匀,近端轻度狭窄,双侧大脑后动脉分支减少(图2)。
【诊治过程】
初步诊断
小动脉闭塞性脑梗死
左侧小脑前下动脉综合征
诊治经过
入院后给予氯吡格雷片75 mg,1次/日,抗血小板治疗;阿托伐他汀钙片20 mg口服,1次/日,调脂稳斑治疗;厄贝沙坦氢**片150 mg口服,1次/日,苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg口服,1次/日,美托洛尔片25 mg口服,1次/日,控制血压;天麻素注射液200 mg肌肉注射,1次/日治疗;脑电生物反馈治疗仪理疗改善脑部供血,改善眩晕。
住院治疗16d,患者头晕、呕吐消失,无视物旋转,复视消失,眼动充分,无眼球震颤,步态好,行走平稳,肢体功能正常,遗留左耳轻度耳鸣,左耳轻度听力下降,出院继续门诊复诊。
患者每月前来复诊一次,坚持服用氯吡格雷抗血小板,阿托伐他汀钙调脂稳斑,厄贝沙坦氢**、苯磺酸左旋氨氯地平、美托洛尔控制血压治疗,患者除遗留轻度左耳耳鸣及听力下降外,无其他神经系统症状和体征,无复发。
病例来源:爱爱医
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