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心肌梗死1例

j***d其他医务者

更新时间:2018-04-16 11:16

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病例摘要

【基本信息】女,56岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,56岁
因呼吸急促、恶心、出汗就诊,

查体

无发热,近2日自觉“烧心”。BP:120/80mmHg,P:70次/分,R:22次/分。听诊存在S4心音,无病理性杂音。

辅助检查

胸片正常,心电图如下所示:

【诊治过程】

诊治经过

于是予标准的药物治疗,包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、硝酸盐类药物治疗胸痛以及吸氧等。而后患者血压突然下降到80/40mmHg。肺部检查正常,也没有发生胸痛。紧急行左心导管检查。结果显示右冠状动脉近端完全闭塞。于是行冠脉介入治疗。造影显示左室射血分数为45%并伴随下壁运动功能减退。右心导管检查显示:肺动脉楔压追踪描记显示小V波,右心压力正常,右心房SO2为65%,右心室为64%,肺动脉为68%。右心房压力为20mmHg,右心室为40/10mmhg,肺动脉为35/12mmHg。PCI术后患者血压仍为80/40mmHg。

【其他】


【问题】 这位患者血流动力学不稳定的原因何在? A急性二尖瓣反流 B急性左心室游离壁破裂 C急性室间隔缺损 D右心室梗死 E急性左室收缩功能不全导致的心源性休克
【讨论】 发生ST段抬高性下壁心肌梗死的同时也可以出现右心室梗死,因为右心室是由右冠状动脉**。随之可以导致右心衰,继而发生低血压和心源性休克。由于右心室收缩受限,心脏的血流动力学变成“预负荷依赖性”。如果预负荷足够高,血流将被迫通过右心。硝酸盐可以通过扩张静脉降低心脏预负荷,在右室梗死时就会发生严重的低血压。治疗需静脉输液,增加液体负荷。 每个下壁心肌梗死的患者都应该进行18导联心电图来观察右侧心电图ST段抬高的情况。 选项A。如果是急性二尖瓣反流,肺毛细血管楔压追踪将会出现大V波。收缩期中巨大压力时血流通过二尖瓣流入左心房,产生大V波。正常的V波是很小的。 选项B。急性左室游离壁破裂会引起急性血性心包积液和心包填塞。心包填塞(也称缩窄性心包炎)的血流动力学被描述为“心室相互依赖”。通常情况下,心包可以随着心脏的填充而扩张;但当心包由于心包积液或缩窄性心包炎而出现填塞时,则不能岁心脏的填充而变化。吸气时,右心静脉回流增加,室间隔向左膨出,影响左心室充盈,降低心输出量,从而导致血压下降,呼气时相反。舒张压会出现升高并维持高水平,因为心室间互相影响,心脏无**常的膨胀。 选项C。急性室间隔缺损会导致右心氧饱和度上升,因为室间隔破损后,左心室的氧合血直接到达右心,增加了右心的血氧饱和度。肺动脉的氧饱和度可能会达80%-90%。 选项E。左室收缩功能障碍心源性休克也是不太可能的,因为肺动脉舒张压(等同于左心室舒张压)基本上是正常的,这意味着目前没有明显的左心衰竭。

病例来源:爱爱医

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