【问题】
这位患者血流动力学不稳定的原因何在?
A急性二尖瓣反流
B急性左心室游离壁破裂
C急性室间隔缺损
D右心室梗死
E急性左室收缩功能不全导致的心源性休克
【讨论】
发生ST段抬高性下壁心肌梗死的同时也可以出现右心室梗死,因为右心室是由右冠状动脉**。随之可以导致右心衰,继而发生低血压和心源性休克。由于右心室收缩受限,心脏的血流动力学变成“预负荷依赖性”。如果预负荷足够高,血流将被迫通过右心。硝酸盐可以通过扩张静脉降低心脏预负荷,在右室梗死时就会发生严重的低血压。治疗需静脉输液,增加液体负荷。
每个下壁心肌梗死的患者都应该进行18导联心电图来观察右侧心电图ST段抬高的情况。
选项A。如果是急性二尖瓣反流,肺毛细血管楔压追踪将会出现大V波。收缩期中巨大压力时血流通过二尖瓣流入左心房,产生大V波。正常的V波是很小的。
选项B。急性左室游离壁破裂会引起急性血性心包积液和心包填塞。心包填塞(也称缩窄性心包炎)的血流动力学被描述为“心室相互依赖”。通常情况下,心包可以随着心脏的填充而扩张;但当心包由于心包积液或缩窄性心包炎而出现填塞时,则不能岁心脏的填充而变化。吸气时,右心静脉回流增加,室间隔向左膨出,影响左心室充盈,降低心输出量,从而导致血压下降,呼气时相反。舒张压会出现升高并维持高水平,因为心室间互相影响,心脏无**常的膨胀。
选项C。急性室间隔缺损会导致右心氧饱和度上升,因为室间隔破损后,左心室的氧合血直接到达右心,增加了右心的血氧饱和度。肺动脉的氧饱和度可能会达80%-90%。
选项E。左室收缩功能障碍心源性休克也是不太可能的,因为肺动脉舒张压(等同于左心室舒张压)基本上是正常的,这意味着目前没有明显的左心衰竭。
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