主诉

女，48岁。

现病史

入院前4.5h，患者排便时突发左侧肢体麻木无力，伴有一过性言语表达困难，伴有头痛、头晕。无意识不清、肢体抽搐，无视物模糊、复视，无吞咽困难，无胸闷、胸痛等不适。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、卒中病史，无烟酒嗜好，否认脑血管疾病家族史。

查体

患者入院查体、血常规、尿常规、便常规、生化全套检查均正常。RoPE评分：8分。 神经系统查体：嗜睡，查体尚合作，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力5-级，左下肢肌力4+级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称迟钝，双侧病理征未引出；深感觉正常，左侧偏身痛觉减退，共济运动欠合作，脑膜**征阴性。NIHSS评分：4分。

辅助检查

CT：未见明显异常；复查时，可见右侧基底节区及右颞枕叶急性梗死灶。 TCD：未见异常脑血流频谱。 颈部血管彩超： ①右侧椎动脉颅外段发育不良并流速较低； ②双侧颈动脉、左侧椎动脉颅外段未见明显异常。 MRI及MRA： ①右侧丘脑及右颞枕叶多发急性期脑梗死； ②右侧椎动脉较左侧细小（图1）。 c-TCD：支持右向左分流（固有型、大量）（图2）。 心脏彩色超声：卵圆孔未闭，直径约7mm（图3），右房、右室轻度扩大，三尖瓣轻度反流，肺动脉压力约28mmHg，左室收缩功能正常。 双下肢静脉彩超： ①右下肢肌间静脉多发血栓形成； ②左侧下肢深静脉未见明显血栓。

初步诊断

缺血性卒中 右侧丘脑及右颞枕叶 反常性栓塞 卵圆孔未闭 右向左分流（固有型、大量）

诊治经过

入院后予“尿激酶120万U”静脉溶栓治疗，急性期予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。行双下肢静脉彩超发现下肢静脉血栓后改用利伐沙班10mg1次/日，口服抗凝治疗。行经皮卵圆孔封堵术，术后复查心脏彩色超声示：封堵器在位固定，周边未见残余分流（图3），继续予抗血小板聚集等治疗，随访2个月，病情稳定。

【讨论】 反常性栓塞的形成条件一般需要以下3点： ①来源于右心或静脉系统的血栓； ②心脏内缺损或肺动静脉瘘并导致右向左分流的发生； ③动脉栓塞的依据。本例患者具备了上述静脉系统血栓、心脏内右向左分流、动脉栓塞3个重要条件，因此，诊断为反常性栓塞。 患者的起病方式特殊，用力排便等同于完成标准的Valsalva动作，因此，在发病机制上，能够解释发泡试验静息时几乎不产生右向左分流，而Valsalva动作时出现雨帘级大量分流的特征。 心脏彩超证实了该患者是卵圆孔未闭导致的右向左分流。卵圆孔未闭所致的心脏右向左分流是反常性栓塞的重要原因，它的存在使隐源性卒中相对传统卒中的发生风险增加2倍以上。c-TCD有助于寻找隐源性卒中的病因，临床上c-TCD可作为右向左分流首选的筛查手段，但c-TCD难以定位分流的来源，缺乏诊断特异性，若要确诊卵圆孔未闭还需借助心脏超声或经食管超声心动图及声学造影查。本例患者因卵圆孔较大，尽管普通的经胸超声心动图敏感性较低，仍可被检查发现。 本例确诊为反常性栓塞，还有一个重要依据是下肢静脉彩超发现有静脉源性血栓。通常情况下，临床上怀疑为反常性栓塞的患者，下肢深静脉和盆腔静脉血栓的发生率却并不高，考虑原因可能为： ①与超声等通常的检查方法难以发现较小的血栓有关，需行静脉血管造影明确； ②栓子主要来源于未闭的卵圆孔处形成的原位血栓。 对于卵圆孔未闭伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中患者，我国卒中二级预防指南推荐抗凝治疗，并可考虑行卵圆孔未闭封堵术。中国心血管专家共识建议，卵圆孔未闭并发不明原因卒中、短暂性脑缺血发作者，往往合并中有大量右向左分流或深静脉血栓，推荐行卵圆孔封堵术。 本例患者存在下肢静脉血栓，在用力排便时发生右向左分流，栓子通过卵圆孔进入动脉系统，证据充分，故应当积极治疗卵圆孔未闭。关闭卵圆孔的方法主要有外科手术修补和经皮封堵（常规、低风险）两种方式。 专家点评 卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）导致的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是反常性栓塞的常见病因，对比增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler，c-TCD），又称为“TCD发泡试验”，是检测心脏右向左分流首选的筛查手段，具有无创、经济、快捷、高敏感性和高特异性等优势，目前已在临床广泛应用。 本文报道的是一例患者用力排便后诱发缺血性卒中，入院后完善检查，未发现动脉粥样硬化、心房颤动等卒中常见病因，故予行c-TCD检查。c-TCD表现为平静呼吸时少量右向左分流，Valsalva动作（深吸气，用力憋气再呼气）后出现大量右向左分流，Valsalva动作与用力排便动作相似，在发病机制上为诊断PFO导致的反常性栓塞提供了有力证据。 另外，该病例还发现了下肢静脉血栓，而动脉系统未发现血栓脱落，其余辅助检查亦无异常发现，诊断反常性栓塞的证据链齐全。本文卒中病例的临床思维严谨，诊断证据充分，展示了c-TCD应用于反常性栓塞诊治的重要地位，值得临床参考和借鉴。