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肋间神经痛?

d****2其他医务者

更新时间:2019-11-02 16:20

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,农民

【病案介绍】

主诉

长年从事室内装修,以“腹胀、全身乏力1天”入院。

现病史

患者,男性,54岁,农民
2天前因“右前胸刺痛”求诊,门诊考虑“肋间神经痛”,予“头孢拉定0.75 bid,双氯酚酸钠缓释胶囊50mg bid,奥美拉唑 20mg qd,** 0.75mg bid,维生素B1 10mg bid,卡马西平 0.1 bid”口服,胸痛缓解;1天前开始出现全腹胀、不思饮食,伴全身乏力、出汗、口干,自感双下肢酸胀、痉挛,自上向下蔓延,行走无力,无头晕、头痛,无呕吐、腹痛、腹泻,无饮水呛咳、吞咽困难,无黄疸、尿少、浮肿,无胸闷、胸痛、气促,门诊胸片:慢支,腹片:肠麻痹改变,无气液平面,心电图:窦律,左室高电压,血常规:NE%:80.7%,LYM%:15.6%,PLT:76;电解质正常;拟“肠麻痹”收入院,2天来无排气、排便。3、既往:“鱼鳞病”10余年。吸烟史,无嗜酒。近3周无上感,近期无特殊饮食及使用中药外用药。

查体

T:37.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:140/94mmHg
,神疲,全身皮肤干燥,前臂、胫前见大片鱼鳞样改变、色素沉着;心肺(-),全腹肌紧张,轻压痛,无反跳痛,肠鸣音2次/分,四肢肌力、肌张力正常,NS(-)。

辅助检查

04.15体检中心:心电图、血、尿常规、生化全套正常。肺部CT:右肺上叶尖段纤维、条索状、钙化灶改变,主动脉硬化症。腹部B超:肝、肾、脾单发囊肿。

【诊治过程】

初步诊断

1、乏力腹胀待查2、肠麻痹?3、鱼鳞病。

诊治经过

予禁食水、保胃、补液1.2L等处理,乏力、腹胀无改善,口干明显;入院3小时急查血生化回报:谷草:69,乳酸脱氢酶:5600,a-羟丁酸脱氢酶:4339,肌酸激酶正常,同工酶:35,血糖、肾功能、电解质、淀粉酶正常;传染病9项正常;血清肌红蛋白(待结果);考虑“横纹肌溶解?”,加碳酸氢钠、谷胱甘肽、甘露醇、静脉及口服补液1.7L、针灸促胃肠动力,治疗2小时后,体温正常,腹胀、乏力、口干、下肢酸胀明显减轻,腹部平软,下腹轻压痛,无反跳痛,尿量60ml/h,复查血常规:NE%:80.7%,LYM%:15.6%,PLT:61,电解质、肾功正常。

【其他】


【讨论】 1、诊断:? 2、进一步治疗、检查?

病例来源:爱爱医

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