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甲亢危象1例

y****4其他医务者

更新时间:2018-04-19 08:53

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病例摘要

【基本信息】男,50

【病案介绍】

主诉

一名46岁的男性患者
因「胸闷气促半月,加重半天」就诊。

现病史

半个月前患者确诊为「甲状腺功能亢进症」,医生建议住院治疗,患者拒绝,予以「丙基硫氧嘧啶片 50mg tid,心得安片 10mg bid」口服治疗。症状有所改善。2天前患者自行停药,停药后时有胸闷气促,未予重视。半天前,症状加重,并出现发热,大汗淋漓,不能平卧,遂急至医院就诊。

既往史

既往体健,否认其他疾病史及药物、食物过敏史。

查体

T 39.0℃ ,P 250次/分,BP 124/82mmHg,R 30次/分,神清,急性痛苦面容,面色口唇紫绀,呼吸急促,半卧位,全身大汗,四肢冰冷,双手颤抖,眼突,双瞳孔等大等 圆,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律 250次/分,律齐,未闻及病理杂音,腹平软,无压痛。

辅助检查

生化:氨酰转肽酶 63U/L,白蛋白 32.5g/L,总胆红素 2.39mg/dl,直接胆红素 1.48mg/dl,间接胆红素 0.91mg/dl,LDH 265U/ L,肌酸激酶同工酶 55U/L,葡萄糖 5.93mmol /L,总胆固醇 2.44mmol / L,甘油三酯 0.37mmol / L,钙2.05mmol/L,磷 2.35mmol/L;心电图:室上性心动过速,S-T段改变,心电轴右偏。血常规、尿常规检查无特殊。

【诊治过程】

初步诊断

甲亢危象。

诊治经过

经过林格氏液补充循环容量、碳酸氢钠纠正酸碱电解质紊乱、心律平降低心律及心脏负荷等对症支持治疗后,患者病情恶化,抢救无效死亡。

【其他】


【讨论】 本病例主要是由于甲亢治疗不充分,并停服相关甲状腺药物,而导致甲亢危象的发生。在抢救时出现抽搐、昏迷、心跳呼吸骤停可能是由于以下原因造成的: (1) 心功能衰竭。患者原本患有甲亢,心肌处于高代谢状态,心脏负荷重,甲亢危象致心律增快,心肌代谢进一步提高,使心肌氧耗量增加,进而引起心功能衰竭,心搏出量减少,循环衰竭,最终心跳呼吸骤停。 (2) 心律平引起的心脏毒性反应。有少数患者在大剂量使用心律平时可引起心律失常,甚至导致连续不止的室性心动过速,可伴有意识丧失。 (3) 低血糖。当血糖低至一定程度时会出现抽搐,最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。 甲状腺危象(thyroid storm, thyroidcrisis)也称甲亢危象,是一种甲状腺功能亢进症状恶化的致命性并发症,属于内分泌急症之一,多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者,临床表现凶险,常因多电解质紊乱、肺水肿、心力衰竭、虚脱高热而危及生命。因此,加强甲状腺危象患者的早期准确识别,并制定有效的治疗方案,是降低死亡率,改善患者生存状态的关键。 甲状腺危象的诱发因素 应该注意的是淡漠型甲亢的患者,其甲亢的症状和体征并不明显,既往没有诊断为甲亢,但是在上述的诱因下可能会突然发生甲状腺危象。 甲状腺危象的发病机制 (1)甲状腺机能亢进致肾上腺皮质功能不全,同时皮质醇代谢加快,机体对皮质醇需求增加导致失代偿。 (2)应激状态下,血儿茶酚胺活性明显增强,循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用,使机体代谢率增加[3]。 甲状腺危象的临床特点 甲状腺危象的临床表现主要为甲亢症状的急剧加重,具体如下: 值得注意的是,高热同时伴有大汗,注意区分是甲状腺危象,还是甲亢伴有一般的感染。 甲状腺危象的实验室检查 甲亢危象时,甲状腺激素水平不一定高于一般甲亢病例。其他生化异常包括血糖升高,白细胞数量升高、在不伴感染的情况下也可能出现轻度的核左移;轻度高血钙,乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高、胆红素升高;肾上腺储备功能受损,这是因为甲亢时糖皮质激素的代谢加速、在任何急性应**况下,皮质醇水平应该升高,在甲状腺危象时,血皮质醇水平正常被认为相对不足。 甲状腺危象的治疗 甲状腺危象一经诊断,应立即采取联合治疗。 一般治疗和支持治疗 1. 首先要保证患者的水电解质和酸碱平衡,给足够的热量和维生素,伴有心力衰竭时需注意补液速度。 2. 其次给氧,必要时进行辅助呼吸。 3. 当血常规提示有感染时,应用足量有效抗生素,并预防二重感染。 4. 可用对乙酰胺茶酚退热剂降温,高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施,必要时实施人工冬眠疗法。 5. 避免使用水杨酸制剂,因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合,而使游离T3和游离T4水平升高。此外,大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。 6. 有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂,房颤伴快速心律者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。 药物治疗[4]

病例来源:爱爱医

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