主诉

65岁男性，右利手
渐进性步态障碍、行走不稳7年。

现病史

4年前开始，患者在家中只能借助辅助工具行走一小段距离，出门时需使用轮椅。无自主神经、皮肤病或风湿病症状，无体重减轻或盗汗。

既往史

患者既往吸烟，每年20包左右，已戒烟，无神经系统疾病家族史。由于缺血性心脏病，患者长期服用阿司匹林75 mg，阿托伐他汀40 mg，比索洛尔1.25 mg。

查体

神经系统检查发现，患者双侧臀部以下肢体振动觉减轻，四肢关节位置觉均受损。Romberg征阳性。躯干和近端下肢存在斑片状分布的疼痛和温度感觉丧失区域。当患者伸出双臂时，可以观察到缓慢的非自主性手指扭动，闭眼时更显著。患者的肌力和肌张力均正常，但只有强化诱发反射时才可出现深腱反射，跖反射正常。

【问题】 应当考虑哪些鉴别诊断？ 本例患者表现为进行性步态共济失调。病灶定位的第一步是鉴别小脑性、感觉性和前庭性共济失调。本例患者无眼球震颤，指鼻试验正常，也没有轮替运动障碍和发音障碍这些提示小脑疾病的症状；无听力障碍、耳鸣，头脉冲试验阴性，前庭性病因也不在考虑范围内。 由于混合性的病因导致的共济失调也是很常见的，例如慢性酒精滥用、乳糜泻、维生素B12和维生素E缺乏症、副肿瘤综合征、Friedreich共济失调等疾病。其他混合性共济失调综合征还包括共济失调伴眼运动失用症、脊髓小脑共济失调，以及聚合酶G突变引起的共济失调等。因此，医生需要细致的临床检查、详细的家族史采集和神经生理学检查以准确地对共济失调进行分类。 本例患者的关节位置觉和振动觉出现了显著的损伤，提示感觉性共济失调。此类共济失调可由周围神经病变、背根神经节病、后柱性脊髓病、内侧丘系病变或丘脑/顶叶皮层病变导致。图1总结了感觉性共济失调的解剖定位。 思考： 接下来应当进行哪些检查？ 患者接受了一系列实验室检查，全血计数、空腹血糖、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、血清蛋白电泳、血清血管紧张素转换酶和红细胞沉降率均正常。铜离子、锌离子、维生素E、维生素B12、甲基丙二酸、维生素B6和植烷酸水平正常。 患者的抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗双链DNA、抗磷脂抗体、冷球蛋白、抗Ro / SSA和La / SSB抗体、抗神经节苷脂抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体和水通道蛋白-4抗体均为阴性。抗组织转谷氨酰胺酶和抗麦醇溶蛋白阴性。梅毒、乙肝丙肝、人类T细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、HIV血清学的血清学检测均为阴性，抗肿瘤抗体为阴性。抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗Ma / Ta、CRMP5和两性蛋白为阴性。 影像学检查方面，患者的脑部MRI检查正常，无小脑萎缩或顶叶、丘脑、脑干异常的证据。脊髓MRI检查则显示脊髓全长明显萎缩，T2WI上脊髓背柱信号强度增加（图2）。脊髓成像未显示神经根强化或马尾神经增生的证据。 脑脊液分析显示无细胞增多，蛋白质、葡萄糖水平正常，寡克隆带阴性。脊髓液细胞学检查和流式细胞仪检查未见显著异常。神经传导研究显示运动潜力和晚期反应正常，没有去神经支配的迹象，然而，除了双侧有对称、非常小的径向感觉反应，感觉神经传导振幅不存在。为了排除血管炎，患者接受了腓肠神经活检，结果显示轴突损伤，无活动性炎症、血管炎和恶性肿瘤浸润的证据。 思考： 1. 患者的最终诊断是什么？ 2. 还需要进行其他的辅助检查吗？ 本例患者表现为渐进性、不对称性、多灶性、非长度依赖感觉障碍，而运动功能保持， 从而引起严重的本体感觉障碍和相当步态障碍。基于临床、放射学和神经生理学检查结果，考虑诊断为背根神经节病（dorsal ganglionopathy，DG）。主要的鉴别诊断之一是慢性免疫感染性多发性神经病变（CISP），但是由于脑脊液检查中缺乏炎性标志物，并且影像学未见神经根强化，因此可以排除。 由于DG和隐匿性恶性肿瘤之间存在密切关系，因此本例患者接受了CT和PET扫描，未发现恶性肿瘤。此外，DG和干燥综合征也有一定关联，因此还进行了唇部活检，未显示干燥综合征的特征性改变。 目前认为DG的病理生理学改变有自身免疫性基础，患者接受了5天静脉甲泼尼龙治疗，随后给予口服**龙，逐渐减量，并开始霉酚酸酯治疗。此外，给予患者静脉免疫球蛋白治疗，但症状未见显著改善。 随后，患者接受了血浆置换治疗，效果显著，患者可以用手杖支撑身体从轮椅上站起来。由于患者此前长期残疾，出现对血浆置换的显著反应，让经治医生有些出乎意料。除此之外，患者还接受了一系列物理治疗作为辅助。
【讨论】 DG或感觉神经元病变是周围神经病变的一个特定亚组。该病的病因谱包括副肿瘤综合征、感染过程、系统性红斑狼疮、病毒感染、维生素B6毒性和铂类化疗药物。由于DG可能预示着隐匿性恶性肿瘤或潜在自身免疫性疾病的发生，因此早期诊断很重要。不过，尽管进行了广泛的检查，但高达50%的患者病因尚不清楚。 DG的临床特征主要是早发性共济失调和斑片状不对称感觉障碍。患者的运动功能不受影响，反射通常减弱。此外，有DG患者出现眼球震颤的报道，可能反映了本体感觉的输入受损。 背根神经节活检是证实病理改变的唯一明确方法，不过由于具有侵入性，因此不作为常规检查手段。神经生理学研究可显示患者的感觉神经动作电位减少或缺乏，感觉传导速度正常或略微降低，运动传导速度正常。脊髓MRI扫描对于明确诊断有一定帮助，可能表现出背柱的高信号和脊髓弥漫性萎缩。 DG的治疗主要取决于患者的根本病因。对于干燥综合征相关DG，尚无随机对照试验可以指导具体的治疗。目前已有尝试的治疗方法包括血浆置换、静注丙种球蛋白、利妥昔单抗、皮质类固醇、硫唑嘌呤和环磷酰胺。如前所述，筛查恶性肿瘤是至关重要的，推荐每6个月复查影像学（胸、腹、骨盆CT，FDG-PET），并筛查抗Hu抗体。 鉴别诊断方面，CISP是一项重要的鉴别诊断，该疾病对免疫治疗同样有反应，但CISP患者通常会出现脑脊液炎性标志物的升高，以及MRI上神经根的强化，是与DG相鉴别的主要依据。