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病例讨论:头痛和眼外肌麻痹!!

r****y其他医务者

更新时间:2013-07-27 16:52

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,环卫工人

【病案介绍】

主诉

BP140/90mmHg发育正常,营养中等,正力体型,呈慢性病容,神清语晰,神差,自主**,呼吸较平稳,查体合作。皮肤黏膜未见黄疸,瘀斑,瘀点,皮疹,肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆3MM,对光反射灵敏。双耳听力正常,鼻腔通畅,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈阻阴性,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿大,胸廓对称无畸形,右下肺叩诊稍浊,右下肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦感。心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内1.5CM,心界不大,心律齐,未闻及早搏,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**,直肠及外生殖器未查。 余(-)。

查体

BP140/90mmHg发育正常,营养中等,正力体型,呈慢性病容,神清语晰,神差,自主**,呼吸较平稳,查体合作。皮肤黏膜未见黄疸,瘀斑,瘀点,皮疹,肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆3MM,对光反射灵敏。双耳听力正常,鼻腔通畅,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈阻阴性,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿大,胸廓对称无畸形,右下肺叩诊稍浊,右下肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦感。心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内1.5CM,心界不大,心律齐,未闻及早搏,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**,直肠及外生殖器未查。 余(-)。

辅助检查

BP140/90mmHg发育正常,营养中等,正力体型,呈慢性病容,神清语晰,神差,自主**,呼吸较平稳,查体合作。皮肤黏膜未见黄疸,瘀斑,瘀点,皮疹,肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆3MM,对光反射灵敏。双耳听力正常,鼻腔通畅,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈阻阴性,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿大,胸廓对称无畸形,右下肺叩诊稍浊,右下肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦感。心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内1.5CM,心界不大,心律齐,未闻及早搏,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**,直肠及外生殖器未查。 余(-)。

【其他】


BP140/90mmHg发育正常,营养中等,正力体型,呈慢性病容,神清语晰,神差,自主**,呼吸较平稳,查体合作。皮肤黏膜未见黄疸,瘀斑,瘀点,皮疹,肝脏及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及病理性肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆3MM,对光反射灵敏。双耳听力正常,鼻腔通畅,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈阻阴性,颈静脉无怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中,甲状腺未扪及肿大,胸廓对称无畸形,右下肺叩诊稍浊,右下肺呼吸音稍低,未闻及干湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦感。心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内1.5CM,心界不大,心律齐,未闻及早搏,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,软,中上腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝、肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**,直肠及外生殖器未查。 余(-)。

病例来源:爱爱医

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r****y楼主 荣誉会员

回复 #23 道路 的帖子 所谓海绵窦病变是定位诊断,病因分类包括感染、肿瘤、外伤、非特异性炎症、血管病。而痛性眼肌麻痹是临床诊断,是指一种定位于海绵窦的,无确定原因的,以复发性眶区痛疼及动眼神经麻痹为主要表现的临床综合征。这样回答可以吗?

道*** 新手达人

你好!斑竹我不得不在乎的,但我还是没有明白痛性眼肌麻辟及海绵窦的病变,它们有什么区别呢? 麻烦你给我详细的解释一下,可以不?谢谢了

r****y楼主 荣誉会员

您关于该病例的分析很好,问题也提得很好,只是因为没有明确回答楼主的设问,这次未给评分,我在这里再次感谢您的参与,并期待着您更多的精彩。颅脑CT不能发现海面窦病变,但是眶部CT检查对占为性病变能有所提示。

道*** 新手达人

我想问斑竹!!痛性眼肌麻癖不也是海绵窦附近的颈内动脉 .硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿的病变吗? 我还想问的是,做头颅ct 能看出海面窦病变吗? 不好意思啊!!说实话我学的不好,但我很想继续学习,希望你能给我一次机会

r****y楼主 荣誉会员

谢谢诸位爱友的支持与参与。 以下分析基于个人认识,不当之处,欢迎继续讨论。期待中。 病人的主征是头痛、眼外肌麻痹和V1皮区痛觉减退。复发性病程,每次持续半月至月余。似有早起或受凉诱因。其他情况包括中年后期起病及长期吸烟史。 定位分析:颅神经损害,病变部位在海绵窦。 定性及初步诊断,根据症状特点和复发性表现,初步诊断为痛性眼肌麻痹。发作前的受凉诱因,亦提示该诊断。 鉴别诊断:本例病人是比较容易和眼肌麻痹性偏头痛相鉴别的,头痛持续时间可达半月以上,显然再也无法能满足偏头痛的诊断标准了。海绵窦段的颈内动脉,也可引起眶区痛和动眼神经麻痹,但本例病人动眼神经**同时已经合并有V1受累,但展神经和滑车神经却能幸免,显然不能用海绵窦段的颈内动脉与邻近颅神经的解剖关系解释。值得注意的事,在初次发病就诊时,眶部CT检查,以除外海绵窦部肿瘤。 关于治疗:由于本病的良特性质和自发性缓解的趋势,所以重要的是诊断而非治疗,如果症状较轻,对生活和工作影响不大,应以解释和一般处理为主,需要时可以口服强的松。

道*** 新手达人

动眼神经麻癖但他的原因很多1.痛性眼肌麻癖(海绵窦附近的颈内动脉及硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿引起) 2。颈内动脉及后交通动脉的瘤做血管造影后明确 3 脑供血不足(椎基的动脉供血不足)做血管彩超后明确当然了这个病排除其他病后最后才能诊断 4,视神经 炎,但一般不会影响动眼神经的所以暂时可以不考虑 ]

t****3 新手达人

首先要考虑1.痛性眼肌麻痹2.眼肌麻痹性偏头痛3.后交通动脉瘤待排。可考虑行dsa检查 ]

Z****8 我爱企鹅

没关系。先选中要加密的内容,再点击加密锁就可以了。 ]

z****9 新手达人

是颅内动脉瘤 ]

z*********8 新手达人

动脉瘤... ]

c*********t 新手达人

1.诊断:痛性眼肌麻痹综合征又称Tolosa-Hunt综合征 2. 病因:本病病因尚不完全明了。可能病变性质为一种免疫反应性疾病。糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效,支持本征的免疫学假说。Tolosa-Hunt综合征的主要病变部位是海绵窦,其解剖特征主要为:①窦内神经通过的上下顺序是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、、Ⅴ2。②颈内动脉周围的交感神经在第Ⅲ对脑神经的内侧。③Ⅴ1在眶上裂上部,与第Ⅲ对脑神经相邻,Ⅴ2位于海绵窦后下方,不通过窦的前壁;Ⅴ3不通过海绵窦。④两侧海绵窦由环窦相连,因而海绵窦症状可扩展或两侧交替出现。 3.诊断要点:1)亚急性起病,一侧眶后或眶上缘持续性疼痛。2)以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经损害为主,可合并有Ⅴ1~2及第Ⅱ对脑神经损害,有或无瞳孔改变。3)症状反复发作,可自然缓解和再发。4)能除外其他能引起痛性眼肌**疾患。 5)糖皮质激素治疗有效。 4.鉴别诊断:本病应与颈内动脉瘤、三叉神经痛、海绵窦血栓形成、海绵窦部肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛等疾病鉴别。 ]

王******虾 新手达人

1诊断:Tolosa-hunt综合症(痛性眼肌麻痹) 2鉴别:除外后交通动脉瘤,小脑上动脉瘤,小脑前下动脉瘤。可行MRA或DSA检查。 3治疗:首选激素治疗。 ]

x****i 新手达人

动脉瘤:lol: ]

c****8 新手达人

脑血管痉挛

开******医 金钻晋级

病史特点: 1、52岁男性患者。主症是复发性头痛,伴有发作时复视; 2、病史2年,发病4~5次,每次短则半月,长则月余。 3、体征:左侧上睑完全下垂,左眼外展位、内收及向上、向下活动不能,两侧瞳孔等大,直径3mm,对光反射存在,左前额部痛、触觉减退,咬含有力,角膜反射存在。无面瘫征。四肢肌力及随意运动正常。 4、辅助检查:空腹血糖正常,脑CT平扫正常。 诊断:痛性眼肌麻痹综合征 鉴别诊断: 1、眼肌麻痹性偏头痛。此型罕见。儿童及青年多见,男性多于女性。表现为眶周及眶深部的疼痛,持续至少48小时以上,有时可达10余天,多数病人在头痛减轻或停止时出现一侧眼肌麻痹,以动眼神经支配的眼肌多见,上睑下垂,瞳孔散大,呈完全或不完全的动眼神经瘫痪。伴有复视。该患者需要重点与之鉴别。 2、三叉神经痛:为骤然发生的剧烈疼痛,呈切割样、**样和阵发性。一次发作持续数秒钟至数分钟,可连续多次发作。疼痛部位严格限于三叉神经.感觉支配区内,最常见的是下颚和(或)上颌区域内疼痛。一般神经系统检查无阳性体征。 该患者有眼睑下垂等症状,可以排除。 3、海绵窦血栓形成:病人有眼球突出,视**水肿,严重的脑部症状(头痛,意识减退,惊厥),脑神经麻痹以及高热.该患者与之不符,排除。 ]

l****i 新手达人

我认为可以初步诊断为一种少见类型的偏头痛:眼肌麻痹型偏头痛。此种头痛常是中等程度头痛,可有反复发作的偏头痛症状,但以眼眶和球后的疼痛为主,头痛先后出现眼肌麻痹,可以累计数支脑神经但但以动眼神经受累最常见,受累侧眼睑下垂和复视,检查时可以眼球活动受限。 常见病因有人认为是颈内动脉虹吸部痉挛所致,或动眼神经被水肿的大脑后动脉压迫,或被大脑后动脉与小脑上动脉钳夹。 要鉴别的有颅内动脉瘤(特别是后交通处的)糖尿病性眼肌麻痹和动眼神经麻痹 ]

a****6 新手达人

楼主什么时候公布答案!!

z****8 新手达人

1:52岁男性;2:反复头痛、眼外肌麻痹为主要症状;3:体征:左侧上睑完全下垂,左眼外展位、内收及向上、向下活动不能(左动眼神经损害),左前额部痛、触觉减退(三叉神经眼支可疑损害);4:空腹血糖正常,脑CT平扫正常。 诊断及鉴别诊断:1:痛性眼肌麻痹:中老年多见,多损害Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1(眼支),有自然缓解和反复发作的趋势; 2:眼肌麻痹型偏头痛:此病少见,且青年女性多见,且很少损害三叉神经眼支; 3:动脉瘤(特别是后交通动脉瘤):头痛+动眼神经麻痹最常见的原因,但多为持续性症状;可行MRA、DSA检查明确; 4:糖尿病眼肌麻痹:患者无糖尿病史可排除; 5:特发性动眼神经麻痹:症状反复发作不支持; 6:眶上裂综合症:损害Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1(眼支),但无外展神经损害,不支持。hide] ]

桂君 中西医结合科主治医师

诊断:眶上裂综合症或动眼神经麻痹    眶上裂综合症:主要应从眶上裂通过的神经和血管受累,通过的神经为:第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ及第Ⅴ颅神经第一支及交感神经纤维等,肿瘤、炎症或颈内A压迫神经所致。    动眼神经麻痹:动眼损伤可能使病人出现主要的症状,但还是有左前额的触觉减退,累及了三叉N。病人没有出四肢问题,中枢性应是可排除,周围N的损伤有二支,从上述所看,应是在II、IV、VI、V通路过程中有颈内A不完全的压迫或有炎症、肿瘤。   可做DSA或MRI来确诊。 ]

a****6 新手达人

眼肌麻痹型偏头痛可能性大,注意排除颅内血管瘤和痛性眼肌麻痹!! ]