主诉

患者女，53岁
非胰岛素依赖型糖尿病、高血压，因血肌酐亚急性升高和新发蛋白尿入院。

既往史

无临床症状，无肌痛或肌病。无糖尿病视网膜病变史，过去一年微量白蛋白尿检查阴性。长期服用的药物有替米沙坦，利格列汀，二甲双胍和氨氯地平。罗苏伐他汀是14个月前为预防缺血性心脏病新增的药物，起始剂量为40 mg/d。无非甾体类抗炎药，氨基糖苷类药物，碘化造影剂或其他肾毒性药物暴露史。

查体

血压130/80 mmHg。体重指数46 kg/m2。血肌酐1.86 mg/dL（参考范围：0.5-1.2 mg/dL），估计肾小球滤过率（eGFR）35 mL/min/1.73m2。6个月前血肌酐为1.42 mg/dL（eGFR：48 mL/min/1.73m2），18个月前为0.76 mg/dL（eGFR：104 mL/ min/1.73m2）（图1）。

辅助检查

血清电解质和常规血液检查无异常。糖化血红蛋白A1c 7.1%，总胆固醇169 mg/dL（LDL胆固醇：92 mg/dL）。血清肌酸激酶轻度升高，301 U/L（参考范围：< 195 U/L）。超声检查显示双侧肾脏大小正常。尿液分析显示中度镜下血尿、白蛋白尿，白蛋白排泄量1 g/L。尿蛋白肌酐比升高：1.8 mg/mg（参考范围：10 mg）的患者AKI住院风险高于低效他汀类药物。使用FDA批准剂量(5-40 mg/d)时，罗苏伐他汀降低血清LDL胆固醇、达到胆固醇控制目标的有效性高于其他他汀类药物，且不增加肌病、横纹肌溶解或AKI风险。3期临床试验结果显示，相比其他同剂量他汀类药物，接受罗苏伐他汀80 mg治疗的患者蛋白尿发病率增加12%-17%，蛋白尿和血尿总发病率增加6%-11%。 罗苏伐他汀肾小管毒性的机制尚不明确。可能的机制为：（1）他汀类药物可影响部分近端肾上皮细胞功能，抑制受体介导的近端小管内吞作用，损伤肾小管，导致蛋白尿。而受体介导的内吞作用需依赖于甲羟戊酸，增加甲羟戊酸可防止受体介导的近端小管内吞作用。（2）他汀类药物引起的肌肉毒性可能与线粒体功能障碍和甲羟戊酸耗尽相关。 接受大剂量罗苏伐他汀治疗的患者出现AKI伴肾小管损伤体征，无横纹肌溶解症时应考虑肾小管毒性。停用药物后，肾脏预后较好。早期发现、停用药物可有效预防肾毒性。他汀类相关性肾小管毒性的具体作用机制尚不明确，还需进一步研究。

【家族史】 缺血性心脏病，糖尿病和高血压。