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心律失常1例

r****i其他医务者

更新时间:2018-05-07 10:19

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病例摘要

【基本信息】男,60岁

【病案介绍】

主诉

廖某,60岁男性,
因"胸闷、心悸、气急3天"入院。

既往史

患者否认高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。患者否认肝、肾等器质性疾病史,有青霉素过敏史,否认其它药物过敏史,否认手术外伤史,预防接种史不详,无输血史。

个人史

出生原籍,长期居住于上海,否认疫水疫区接触史,否认烟酒嗜好。

查体

T:36℃,P:106次/分,R:24次/分,BP: 100/70mmHg
口唇紫绀,颈软,颈静脉充盈,肝颈静脉反流征阳性。心界向左扩大,心律106次/分,律齐,心音低钝,无心音分裂或额外音,未听到心包摩擦音,各瓣膜区未闻及杂音。奇脉(+),毛细血管搏动征阴性,无水冲脉,无枪击音,右下肢I度水肿及小腿。

辅助检查

心肌酶谱 CK:225U/L,余正常。BNP:97.7pg/ml。 血脂 TC:3.62mmol/L,TG:1.32mmol/L,HDL:0.76mmol/L,LDL:2.22mmol/L。 空腹血糖:8.64mmol/L,糖化血红蛋白:6.5% 胸片:两肺纹理增多,心影增大,两侧少量胸腔积液,主动脉硬化。 心电图:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,低电压。
腹部彩超:肝肿大。 血管彩超:两侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,左侧股动脉粥样硬化伴斑块形成,右侧股浅静脉内未见明显血流信号,血栓形成可能。 心超:心包大量积液,心尖部见无回声分离30mm,有时前壁分离20mm,左室分离21mm,室间隔呈矛盾运动,主动脉弹性降低、左室顺应性降低,左房内径32mm,左室舒张末内径38mm,左室收缩末内径26mm,EF:58%。 1.心律失常-阵发性心房颤动,慢性全心衰急性发作,心功能IV级诊断依据是什么? 2.如何做好该病人的护理和健康宣教工作?

【其他】


【病史】 患者3天前值班时突感胸闷、心悸,自觉心跳不齐,伴有头晕、恶心,平地稍活动时胸闷加重,伴气促,无持续性胸痛、无端坐呼吸,无黑矇、晕厥,无头痛、呕吐,持续2小时无好转,至医院急诊就诊,心电图示快速心房颤动,完全性右束支传导阻滞(HR 160次/分)。
AST:424U/L,ALT:261U/L,Cr:273umol/L,电解质正常,心肌酶谱正常,予西地兰、可达龙治疗,后收入心内科进一步治疗。 患者平时生活自理,日常家务劳动无气急,无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢水肿,近期无发热,无咳嗽咳痰,无痰血,无游走性关节痛及皮肤环形红斑,无纳亢,无多便,无情绪变化,胃纳可,睡眠可,二便通畅,近期体重无明显下降。
【婚育史】 已婚,育一男一女,配偶健康。
【家族史】 否认家族显性遗传疾病史。

病例来源:爱爱医

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