主诉

【问题】 根据以上病史及辅助检查，可能的诊断是？
【讨论】 布氏杆菌是一种革兰阴性杆菌，为细胞内寄生菌，易感染牛、羊、猪等家畜，常接触病畜或食用病畜未经消毒的肉、奶制品的人群为高危发病群体。该菌多经皮肤、黏膜、消化道或呼吸道传染，流行病学对诊断布氏杆菌病尤其重要。 布氏杆菌感染急性期多表现为发热伴大汗、关节痛、肝脾肿大等，如不及时诊治可转为慢性，侵犯多个系统，常引起脊柱关节破坏、心内膜炎、睾丸炎等。但该病累及神经系统较为罕见，可致脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎、脱髓鞘等。布氏杆菌引起的中枢神经损害机制目前尚不明确，可能与其释放的内毒素或感染后诱发的免疫反应有关。 目前对神经型布氏杆菌病的诊断尚缺统一标准，主要凭借医生自身经验，各级医生对该疾病认识有限，导致经常出现漏诊和误诊。较为公认的神经型布氏杆菌病的诊断标准如下： （1）明确的流行病学接触史，如密切接触病畜、病畜体液（奶、分泌物等）、畜产品、布氏杆菌培养物，或生活在疫区。 （2）有神经系统受累表现。 （3）脑脊液改变，早期蛋白和白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞中度升高，仍以淋巴细胞为主，但糖降低。 （4）患者血、脑脊液和骨髓标本中分离出布氏杆菌，或SAT>1：160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。 （5）抗布氏杆菌治疗有效。 （6）排除其他相似疾病。 其中第1、4条对诊断意义更大。 如无明确流行病接触史，或血清凝集试验阴性，或试验性抗布氏杆菌病治疗无效，对该病诊断需慎重。 本例的诊断主要依据如下： （1）流行病学史：该例密切接触过羊群，从事过剪羊毛、接生等工作。 （2）抗布氏杆菌病药物试验治疗有效。 （3）脑脊液化验检查。 （4）影像学改变。 （5）排除其他疾病： ①脑炎：本例症状及脑脊液改变类似结核性脑膜脑炎，但是影像学不支持结核性脑膜脑炎，且肺CT未见结核病灶，血清结核分枝杆菌抗体及T细胞斑点试验阴性，不考虑结核性脑膜脑炎；患者无长期应用抗生素病史，无免疫缺陷，未接触过鸟粪，脑脊液墨汁染色阴性，不考虑真菌感染；所以排除上述疾病可能。 ②脑肿瘤：颅内占位不会引起脑脊液类似感染的改变，短期内出现新发病灶，但临床症状缓解者少见，且抗感染治疗不会影响肿瘤的改变。 本例经过试验性抗布氏杆菌病治疗有效，脑脊液布氏杆菌病抗体阳性，故诊断为神经型布氏杆菌病依据充分。 以后出现有牛羊接触史且临床症状及影像学表现类似的患者，建议及时行血布氏杆菌凝集试验、脑脊液布氏杆菌抗体及血、脑脊液培养等检查。本例抗布氏杆菌病治疗维持3个月，并连续随访，患者症状逐渐恢复，至3个月时，影像学已基本恢复正常，症状完全缓解。 由于布氏杆菌为细胞内寄生，很难彻底杀灭，且普通药物很难透过血脑屏障，所以笔者认为，布氏杆菌病的治疗应坚持长疗程、足量、联合用药，多西环素＋利福平＋头孢曲松效果较好，病情严重者，甚至可短期加用糖皮质激素减轻脑水肿。治疗过程中应注意监测血常规、肝肾功能等。

现病史

一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染（二）诊断依据 1.高血压特性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心律>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音 二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl四、

辅助检查

【问题】 根据以上病史及辅助检查，可能的诊断是？
【讨论】 布氏杆菌是一种革兰阴性杆菌，为细胞内寄生菌，易感染牛、羊、猪等家畜，常接触病畜或食用病畜未经消毒的肉、奶制品的人群为高危发病群体。该菌多经皮肤、黏膜、消化道或呼吸道传染，流行病学对诊断布氏杆菌病尤其重要。 布氏杆菌感染急性期多表现为发热伴大汗、关节痛、肝脾肿大等，如不及时诊治可转为慢性，侵犯多个系统，常引起脊柱关节破坏、心内膜炎、睾丸炎等。但该病累及神经系统较为罕见，可致脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎、脱髓鞘等。布氏杆菌引起的中枢神经损害机制目前尚不明确，可能与其释放的内毒素或感染后诱发的免疫反应有关。 目前对神经型布氏杆菌病的诊断尚缺统一标准，主要凭借医生自身经验，各级医生对该疾病认识有限，导致经常出现漏诊和误诊。较为公认的神经型布氏杆菌病的诊断标准如下： （1）明确的流行病学接触史，如密切接触病畜、病畜体液（奶、分泌物等）、畜产品、布氏杆菌培养物，或生活在疫区。 （2）有神经系统受累表现。 （3）脑脊液改变，早期蛋白和白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞中度升高，仍以淋巴细胞为主，但糖降低。 （4）患者血、脑脊液和骨髓标本中分离出布氏杆菌，或SAT>1：160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。 （5）抗布氏杆菌治疗有效。 （6）排除其他相似疾病。 其中第1、4条对诊断意义更大。 如无明确流行病接触史，或血清凝集试验阴性，或试验性抗布氏杆菌病治疗无效，对该病诊断需慎重。 本例的诊断主要依据如下： （1）流行病学史：该例密切接触过羊群，从事过剪羊毛、接生等工作。 （2）抗布氏杆菌病药物试验治疗有效。 （3）脑脊液化验检查。 （4）影像学改变。 （5）排除其他疾病： ①脑炎：本例症状及脑脊液改变类似结核性脑膜脑炎，但是影像学不支持结核性脑膜脑炎，且肺CT未见结核病灶，血清结核分枝杆菌抗体及T细胞斑点试验阴性，不考虑结核性脑膜脑炎；患者无长期应用抗生素病史，无免疫缺陷，未接触过鸟粪，脑脊液墨汁染色阴性，不考虑真菌感染；所以排除上述疾病可能。 ②脑肿瘤：颅内占位不会引起脑脊液类似感染的改变，短期内出现新发病灶，但临床症状缓解者少见，且抗感染治疗不会影响肿瘤的改变。 本例经过试验性抗布氏杆菌病治疗有效，脑脊液布氏杆菌病抗体阳性，故诊断为神经型布氏杆菌病依据充分。 以后出现有牛羊接触史且临床症状及影像学表现类似的患者，建议及时行血布氏杆菌凝集试验、脑脊液布氏杆菌抗体及血、脑脊液培养等检查。本例抗布氏杆菌病治疗维持3个月，并连续随访，患者症状逐渐恢复，至3个月时，影像学已基本恢复正常，症状完全缓解。 由于布氏杆菌为细胞内寄生，很难彻底杀灭，且普通药物很难透过血脑屏障，所以笔者认为，布氏杆菌病的治疗应坚持长疗程、足量、联合用药，多西环素＋利福平＋头孢曲松效果较好，病情严重者，甚至可短期加用糖皮质激素减轻脑水肿。治疗过程中应注意监测血常规、肝肾功能等。

初步诊断

【问题】 根据以上病史及辅助检查，可能的诊断是？
【讨论】 布氏杆菌是一种革兰阴性杆菌，为细胞内寄生菌，易感染牛、羊、猪等家畜，常接触病畜或食用病畜未经消毒的肉、奶制品的人群为高危发病群体。该菌多经皮肤、黏膜、消化道或呼吸道传染，流行病学对诊断布氏杆菌病尤其重要。 布氏杆菌感染急性期多表现为发热伴大汗、关节痛、肝脾肿大等，如不及时诊治可转为慢性，侵犯多个系统，常引起脊柱关节破坏、心内膜炎、睾丸炎等。但该病累及神经系统较为罕见，可致脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎、脱髓鞘等。布氏杆菌引起的中枢神经损害机制目前尚不明确，可能与其释放的内毒素或感染后诱发的免疫反应有关。 目前对神经型布氏杆菌病的诊断尚缺统一标准，主要凭借医生自身经验，各级医生对该疾病认识有限，导致经常出现漏诊和误诊。较为公认的神经型布氏杆菌病的诊断标准如下： （1）明确的流行病学接触史，如密切接触病畜、病畜体液（奶、分泌物等）、畜产品、布氏杆菌培养物，或生活在疫区。 （2）有神经系统受累表现。 （3）脑脊液改变，早期蛋白和白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞中度升高，仍以淋巴细胞为主，但糖降低。 （4）患者血、脑脊液和骨髓标本中分离出布氏杆菌，或SAT>1：160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。 （5）抗布氏杆菌治疗有效。 （6）排除其他相似疾病。 其中第1、4条对诊断意义更大。 如无明确流行病接触史，或血清凝集试验阴性，或试验性抗布氏杆菌病治疗无效，对该病诊断需慎重。 本例的诊断主要依据如下： （1）流行病学史：该例密切接触过羊群，从事过剪羊毛、接生等工作。 （2）抗布氏杆菌病药物试验治疗有效。 （3）脑脊液化验检查。 （4）影像学改变。 （5）排除其他疾病： ①脑炎：本例症状及脑脊液改变类似结核性脑膜脑炎，但是影像学不支持结核性脑膜脑炎，且肺CT未见结核病灶，血清结核分枝杆菌抗体及T细胞斑点试验阴性，不考虑结核性脑膜脑炎；患者无长期应用抗生素病史，无免疫缺陷，未接触过鸟粪，脑脊液墨汁染色阴性，不考虑真菌感染；所以排除上述疾病可能。 ②脑肿瘤：颅内占位不会引起脑脊液类似感染的改变，短期内出现新发病灶，但临床症状缓解者少见，且抗感染治疗不会影响肿瘤的改变。 本例经过试验性抗布氏杆菌病治疗有效，脑脊液布氏杆菌病抗体阳性，故诊断为神经型布氏杆菌病依据充分。 以后出现有牛羊接触史且临床症状及影像学表现类似的患者，建议及时行血布氏杆菌凝集试验、脑脊液布氏杆菌抗体及血、脑脊液培养等检查。本例抗布氏杆菌病治疗维持3个月，并连续随访，患者症状逐渐恢复，至3个月时，影像学已基本恢复正常，症状完全缓解。 由于布氏杆菌为细胞内寄生，很难彻底杀灭，且普通药物很难透过血脑屏障，所以笔者认为，布氏杆菌病的治疗应坚持长疗程、足量、联合用药，多西环素＋利福平＋头孢曲松效果较好，病情严重者，甚至可短期加用糖皮质激素减轻脑水肿。治疗过程中应注意监测血常规、肝肾功能等。

【问题】 根据以上病史及辅助检查，可能的诊断是？
【讨论】 布氏杆菌是一种革兰阴性杆菌，为细胞内寄生菌，易感染牛、羊、猪等家畜，常接触病畜或食用病畜未经消毒的肉、奶制品的人群为高危发病群体。该菌多经皮肤、黏膜、消化道或呼吸道传染，流行病学对诊断布氏杆菌病尤其重要。 布氏杆菌感染急性期多表现为发热伴大汗、关节痛、肝脾肿大等，如不及时诊治可转为慢性，侵犯多个系统，常引起脊柱关节破坏、心内膜炎、睾丸炎等。但该病累及神经系统较为罕见，可致脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎、脱髓鞘等。布氏杆菌引起的中枢神经损害机制目前尚不明确，可能与其释放的内毒素或感染后诱发的免疫反应有关。 目前对神经型布氏杆菌病的诊断尚缺统一标准，主要凭借医生自身经验，各级医生对该疾病认识有限，导致经常出现漏诊和误诊。较为公认的神经型布氏杆菌病的诊断标准如下： （1）明确的流行病学接触史，如密切接触病畜、病畜体液（奶、分泌物等）、畜产品、布氏杆菌培养物，或生活在疫区。 （2）有神经系统受累表现。 （3）脑脊液改变，早期蛋白和白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞中度升高，仍以淋巴细胞为主，但糖降低。 （4）患者血、脑脊液和骨髓标本中分离出布氏杆菌，或SAT>1：160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。 （5）抗布氏杆菌治疗有效。 （6）排除其他相似疾病。 其中第1、4条对诊断意义更大。 如无明确流行病接触史，或血清凝集试验阴性，或试验性抗布氏杆菌病治疗无效，对该病诊断需慎重。 本例的诊断主要依据如下： （1）流行病学史：该例密切接触过羊群，从事过剪羊毛、接生等工作。 （2）抗布氏杆菌病药物试验治疗有效。 （3）脑脊液化验检查。 （4）影像学改变。 （5）排除其他疾病： ①脑炎：本例症状及脑脊液改变类似结核性脑膜脑炎，但是影像学不支持结核性脑膜脑炎，且肺CT未见结核病灶，血清结核分枝杆菌抗体及T细胞斑点试验阴性，不考虑结核性脑膜脑炎；患者无长期应用抗生素病史，无免疫缺陷，未接触过鸟粪，脑脊液墨汁染色阴性，不考虑真菌感染；所以排除上述疾病可能。 ②脑肿瘤：颅内占位不会引起脑脊液类似感染的改变，短期内出现新发病灶，但临床症状缓解者少见，且抗感染治疗不会影响肿瘤的改变。 本例经过试验性抗布氏杆菌病治疗有效，脑脊液布氏杆菌病抗体阳性，故诊断为神经型布氏杆菌病依据充分。 以后出现有牛羊接触史且临床症状及影像学表现类似的患者，建议及时行血布氏杆菌凝集试验、脑脊液布氏杆菌抗体及血、脑脊液培养等检查。本例抗布氏杆菌病治疗维持3个月，并连续随访，患者症状逐渐恢复，至3个月时，影像学已基本恢复正常，症状完全缓解。 由于布氏杆菌为细胞内寄生，很难彻底杀灭，且普通药物很难透过血脑屏障，所以笔者认为，布氏杆菌病的治疗应坚持长疗程、足量、联合用药，多西环素＋利福平＋头孢曲松效果较好，病情严重者，甚至可短期加用糖皮质激素减轻脑水肿。治疗过程中应注意监测血常规、肝肾功能等。