【家族史】
Adam精神疾病家族史阳性,其母亲在70年代曾接受针对惊恐障碍和非典型抑郁症的单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)治疗;其外祖母患有双相障碍Ⅰ型;祖父死于**。
Adam此前有过3次抑郁发作,分别发生在19岁、24岁、27岁。第一次经心理治疗起效,后两次舍曲林治疗起效。两次舍曲林治疗后的数月,Adam都报告感觉“非常良好”:焦虑减轻,并感到有创造力、精力充沛、生产力提高;但他没有提及诸如言语增多、睡眠减少、易分心或夸张的情况,之前的用药记录也未反应这方面信息。
【讨论问题】
根据以上信息,对Adam最恰当的诊断是什么?
【病例分析】
Adam符合DSM-5中MDD的诊断标准:悲伤情绪、兴趣淡漠、体重显著增加、睡眠过多及过度负罪感。由于Adam之前接受舍曲林治疗后,曾体验情绪高涨和精力充沛,并可能有冲动投资,可能你因此判断Adam的抑郁症转为双相障碍。但是他并不符合双相障碍的诊断,因为他无法提供证据表明过去有过躁狂或轻躁狂,他的父母和朋友也无法提供相关信息。他同样不符合环性心境障碍的诊断,而更符合重性抑郁障碍的诊断标准。
因此,你决定对Adam的重性抑郁障碍采取另一种抗抑郁药治疗,并计划立即随访。Adam对5-HT能药物(舍曲林、沃替西汀)和5-HT/NE能药物(度洛西汀)的应答不佳,其嗜睡症状表明他的抑郁或许与NE能神经传递功能障碍有关。同时,他对爱好的兴趣下降,以及选择了专业严重不对口的农场工作,提示潜在的动机缺乏,与DA功能障碍有关。
Adam换用安非他酮治疗,该药为NE及DA再摄取抑制剂。Adam逐渐减少了沃替西汀用量,并开始安非他酮治疗,在耐受范围内从起始150mg/d逐步滴定到300mg/d,2周后复诊。
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